Les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) touchent aujourd’hui des millions de personnes. Le traitement, pour être efficace, nécessite de définir préalablement le type de TOC dont souffre le patient. Cet article détaille les traitements adaptés au TOC avec doute pathologique, les facteurs déclenchant, les symptômes et les traitements par l'approche systémique.
Une lecture interactionnelle implique une compréhension plus personnalisée du TOC, reconnaissant que les individus peuvent expérimenter et manifester leurs symptômes de manière unique. Cette approche favorise une personnalisation du traitement, avec une exploration plus approfondie des dynamiques sous-jacentes qui contribue à améliorer l'engagement thérapeutique. Alors que le DSM offre un cadre structuré pour la classification des troubles, la lecture interactionnelle enrichit la compréhension clinique en soulignant la diversité des expériences du TOC et en informant des approches thérapeutiques adaptées à chaque individu.
Déterminer la nature des TOC
Le traitement va être orienté en fonction de la nature des TOC observée : TOC avec rituels, TOC sans rituels ni doute pathologique, doute pathologique.
Les TOC avec doute pathologique, qu’est-ce que c’est ?
Dans l'étude des troubles obsessionnels-compulsifs, il est fréquemment observé que les individus peuvent éprouver une profonde anxiété à l'idée de commettre, ou d'avoir commis, des actes perçus comme répréhensibles, honteux, nuisibles ou dangereux pour eux-mêmes ou pour autrui. Cette préoccupation conduit souvent à des tentatives de contrôle excessif, manifestées par l'évitement des actes précautionneux ou la recherche constante de réassurance. La crainte de perdre le contrôle et de succomber à des impulsions indésirables est un aspect caractéristique de ce trouble, soulignant un système de perception-réaction typiquement obsessionnel-compulsif.
Le doute, souvent centré sur des sujets induisant la culpabilité ou la peur, est un moteur puissant de ce comportement. Que ce soit en lien avec des jugements moraux, le passé, ou même la capacité d'attention, ces préoccupations entraînent des mesures de précaution et des demandes de réassurance, transformant ainsi le doute en un cycle obsessionnel-compulsif. L'individu cherche des réponses rationnelles à ces doutes irrationnels, souvent en s'interrogeant, en consultant des sources externes comme internet, ou en interrogeant d'autres personnes.
Comment reconnaître le doute pathologique
Les questions stratégiques sont essentielles pour évaluer et comprendre la nature et l'impact des pensées et comportements obsessionnels des patients. Elles aident à guider les interventions thérapeutiques en ciblant les aspects spécifiques du trouble et en adaptant les stratégies d'intervention. Voici une exploration détaillée des questions stratégiques pertinentes pour le trouble obsessionnel-compulsif axé sur le doute pathologique :
Interroger la prévalence des pensées :
- Y a-t-il une prédominance de pensées certaines ou est-ce que les doutes sont plus fréquents ?
- Cette question vise à évaluer l'équilibre entre les convictions et les incertitudes de l'individu, permettant d'identifier le poids des pensées obsessionnelles.
Comprendre la nature évolutive des pensées :
- Les pensées ou les doutes ont-ils toujours été du même type ou ont-ils évolué avec le temps ?
- Comprendre l'évolution des pensées obsessionnelles peut aider à déceler des motifs ou des déclencheurs spécifiques, ainsi que la progression du trouble.
Interroger le focus des pensées :
- Les pensées concernent-elles principalement l'individu lui-même ou impliquent-elles également les autres ?
- Cette question aide à déterminer l'étendue et le focus des préoccupations obsessionnelles, ce qui est crucial pour cibler les interventions.
Interroger la satisfaction des réponses :
- Les réponses que l'individu trouve à ses questions ou doutes sont-elles satisfaisantes ou entraînent-elles l'émergence de nouvelles pensées ou doutes ?
Identifier si les réponses apportent un soulagement temporaire ou si elles alimentent davantage le cycle obsessionnel est essentiel pour planifier des interventions efficaces.
Comprendre les TSR pour traiter les pensées :
- Comment l'individu gère-t-il ses pensées et doutes : par des actions concrètes ou par la réflexion ?
- Comprendre si l'individu est plus enclin à agir ou à réfléchir peut influencer le type de prescription thérapeutique proposée.
Interroger les stratégies de distraction :
- L'individu essaie-t-il activement de ne pas penser à ses préoccupations ou s'engage-t-il dans une réflexion approfondie sur celles-ci ?
- Cette question aide à discerner les mécanismes de défense et les stratégies d'évitement employés par l'individu.
Interroger l’efficacité des actions :
- Ce que l'individu fait pour gérer ses doutes, l'aide-t-il à comprendre et à surmonter ses problèmes, ou cela génère-t-il de nouveaux doutes et réflexions ?
- Évaluer l'efficacité des stratégies actuelles de l'individu permet de déterminer si ces stratégies doivent être renforcées ou modifiées.
Interroger la dépendance à l'extérieur :
- Les réponses que l'individu trouve sont-elles suffisantes par elles-mêmes, ou ressent-il le besoin de chercher validation et réassurance auprès d'autres personnes ?
- Comprendre le niveau de dépendance à des sources extérieures de réassurance est crucial pour encourager une plus grande autonomie dans la gestion des doutes.
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Traitement des TOC avec doute pathologiques : les prescriptions
L'une des manœuvres clés pour ceux qui souffrent de doute pathologique est d'écarter le doute en évitant de répondre aux questions intrusives, en s'inspirant de la maxime de Kant selon laquelle il n'y a pas de réponse intelligente à des questions stupides. Alternativement, écrire les questions et les réponses peut conduire à une saturation et à une prise de contrôle consciente des doutes. Ces techniques s'appuient sur l'illusion d'alternative, plaçant l'individu dans une situation où, indépendamment de l'option choisie, il progresse vers une plus grande autonomie cognitive.
En cas de paralysie due au doute, une approche peut consister à tirer à pile ou face, offrant une alternative décisionnelle. Même dans ce processus, l'individu est amené à prendre une décision active, passant de la passivité à l'action. L'objectif est de rompre le cycle de l'obsession et de catalyser le passage de la réflexion stérile à l'action constructive.
Les prescriptions dans le cadre du traitement des troubles obsessionnels-compulsifs axés sur le doute pathologique et la peur de commettre des actes répréhensibles visent à perturber les cycles de pensée et de comportement qui alimentent l'anxiété et l'obsession. Ces interventions sont conçues pour aider l'individu à retrouver le contrôle de ses pensées et à réduire la dépendance aux rituels de vérification et de réassurance. Voici une description détaillée des prescriptions couramment utilisées dans ce contexte :
- L’inhibition des réponses : Cette technique consiste à encourager l'individu à résister activement à l'envie de répondre aux questions ou doutes intrusifs. En évitant de fournir des réponses, le patient apprend progressivement à tolérer l'incertitude et à diminuer la fréquence et l'intensité des pensées obsessionnelles. L'objectif est de rompre le cycle de recherche de réassurance qui alimente le trouble.
- La saturation de la pensée : L'individu est invité à écrire toutes les questions et les réponses qui lui viennent à l'esprit concernant ses doutes obsessionnels. Cette tâche, souvent fastidieuse, vise à amener le patient à reconnaître l'absurdité ou la répétitivité de ses pensées. En se confrontant visuellement à l'encombrement de ses doutes et à l'inutilité de ses réponses, l'individu peut parvenir à une sorte de "saturation cognitive" qui réduit le pouvoir des pensées obsessionnelles.
- Éviter de répondre à des questions intrusives : Inspiré par la philosophie de Kant, on conseille parfois aux patients d'adopter l'attitude qu'il n'existe pas de réponse intelligente à des questions stupides. Cette approche vise à encourager les individus à reconnaître l'irrationalité de certaines de leurs préoccupations et à consciemment choisir de ne pas engager de ressources cognitives dans la recherche de réponses.
- Écrire pour atteindre la saturation : Similaire à la saturation de la pensée, cette prescription demande à l'individu d'écrire de manière exhaustive toutes ses préoccupations et les réponses qu'il envisage. Ce processus peut révéler la nature cyclique et redondante des doutes obsessionnels, conduisant l'individu à expérimenter une fatigue cognitive qui décourage la poursuite de la rumination.
- L'illusion d'alternative : Cette technique offre au patient deux choix, chacun menant à un renforcement de son autonomie. Par exemple, dans une situation où un individu est paralysé par le doute, lui demander de prendre une décision par le biais d'un tirage à pile ou face. Si, pendant que la pièce est en l'air, l'individu parvient à prendre une décision, il peut ignorer le résultat et choisir ce qu'il souhaite vraiment faire. Cette méthode encourage l'individu à reconnaître et à agir sur ses préférences personnelles, renforçant ainsi le sentiment de contrôle et d'agence.
En combinant ces prescriptions avec une approche thérapeutique adaptée aux besoins spécifiques de chaque individu, le but est d'instaurer des changements durables dans la gestion des pensées et comportements obsessionnels. L'accent est mis sur la réduction de la dépendance aux rituels de vérification et de réassurance, ainsi que sur l'amélioration de la capacité à tolérer l'incertitude et l'anxiété sans recourir à des comportements compulsifs.
Dans la communication thérapeutique, des métaphores et aphorismes tels que le dilemme d’Hamlet, « être ou ne pas être », la réflexion de Kant sur les questions stupides, et l'idée de démolir l'échafaudage des doutes sont utilisés pour faciliter une reconceptualisation des problèmes du patient. Ces outils rhétoriques aident à déstabiliser les schémas de pensée obsessionnels et à encourager une approche plus flexible et nuancée de la gestion des incertitudes et des peurs.
L’approche systémique et stratégique est très efficace dans le traitement des TOCs. Les troubles obsessionnels et compulsifs font partie des psychopathologies étudiées dans la troisième année du cursus LACT et dans le Mastère clinique de Giorgio Nardone (CTS).
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