La thérapie stratégique dans la prise en charge de la santé sexuelle

La recherche en kinésithérapie sur les prises en charge des problèmes de vaginisme est inexistante. Notre expérience de ce type de pathologie nous a démontré que vouloir, en première intention, lever l’hypertonie de la musculature périnéale était le plus souvent impossible. Les femmes porteuses de ce symptôme, même très désireuses de guérir, ne réussissent pas à mettre en pratique les exercices que nous leur proposons. Il nous est donc nécessaire de convoquer d’autres pratiques pour apporter notre aide à ces femmes. Cet article explore ce que la thérapie stratégique peut apporter aux kinésithérapeutes dans la prise en charge du vaginisme et de son cortège de dyspareunies. Nous allons essayer de comprendre comment les techniques kinésithérapiques peuvent s’articuler avec la thérapie stratégique afin d’améliorer la santé sexuelle des femmes.

La notion de santé sexuelle

Le terme de sexualité fait son apparition vers 1838 (1). L’histoire de la sexologie débute essentiellement avec Krafft-Ebing et Freud. Le premier s’intéresse aux pratiques marginales de la sexualité, et considère que toute sexualité hors-champ de la procréation relève de la perversion. Le second décrit l’enfant, dès sa naissance, comme un être habité de pulsions sexuelles (2). Avec Havelock Ellis et Albert Moll se développe l’idée d’une représentation plus positive de la sexualité, comme étant une nécessité au développement de la personnalité et du bien-être. La « satisfaction de la pulsion » devient l’aboutissement de la pulsion (3). Puis, la sexologie sera étudiée selon une perspective sociologique, nous sommes à l’aire de la quantification, de la mesure(2). Vers la fin des années quarante, Alfred Kinsey et ses collaborateurs parcourront les Etats-Unis pour recueillir les histoires sexuelles de 16 392 femmes et hommes. Les résultats de ces entretiens figurent dans deux rapports : « Le comportement sexuel de l’homme » et « le comportement sexuel de la femme ». La réponse sexuelle ne commencera à être observée qu’avec Williams H. Masters, médecin, et Virginia E. Jonhson, psychologue. Ils seront les premiers à étudier la réponse sexuelle et à en tirer des enseignements permettant de mettre au point les premières techniques de thérapie sexuelle en 1970. (4)

C’est en 1974, à Genève, qu’est élaboré le concept de santé sexuelle, sous l’égide de l’OMS. Cette dernière est définie comme étant : « L’intégration des aspects somatiques, émotionnels, intellectuels et sociaux du bien-être sexuel en ce qu’ils peuvent enrichir et développer la personnalité, la communication et l’amour. La notion de santé sexuelle implique une approche positive de la sexualité humaine. L’objectif de la santé sexuelle réside dans l’amélioration de la vie et des relations personnelles et pas uniquement dans le counseling et les soins concernant la procréation ou les MST. » Cette définition bio psycho sociale fait apparaître un clivage entre la dimension érotique et la dimension reproductive de la sexualité. Elle introduit l’idée que la sexualité est source de bien-être et participe à une meilleure santé. (1) Cette définition deviendra en 2000 : « L’expérience d’un processus continu de bien-être physique, psychologique et socioculturel concernant la sexualité. La santé sexuelle est fondée sur l’expression libre et responsable des capacités sexuelles qui renforcent le bien-être harmonieux personnel et social et enrichit la vie individuelle et sociale. Elle ne réside pas uniquement dans l’absence de dysfonction, de maladie ou d’infimité. Pour atteindre et maintenir les objectifs de la santé sexuelle, il est nécessaire que les droits sexuels de tous les individus soient reconnus et respectés. »

Cette nouvelle définition renforce l’idée du bien-être déjà présent en 1974, mais s’y ajoutent les notions de liberté, de responsabilité et de droits sexuels, ces derniers étant inclus dans les droits de l’homme propres à tout être humain (1). D’après Michels : « Cette définition de la « santé sexuelle » réoriente en quelque sorte les « buts » de la sexualité en la dissociant clairement de la procréation. La sexualité n’est plus entendue comme au service de l’intérêt d’un collectif (racial, ethnique ou national) mais au service de l’individu auquel le collectif (par les politiques publiques de santé) doit assurer l’accès. Dans cette perspective la « santé sexuelle » est insérée dans la liste des droits individuels « universels » et peut être revendiquée contre toutes les formes d’ignorances, de croyances, de préjugés ou de pratiques qui en entravent l’accès ». Ainsi, la notion de droits sexuels ouvre la porte à l’interdiction des pratiques de mutilations sexuelles.(5)

La sexualité peut être définie comme une expérience éminemment subjective d’excitation, de partage d’intimité et de plaisir. C’est également un ensemble d’attitudes, de cognitions, de croyances et de fantasmes. Et c’est, pour finir, une réponse physiologique à un ensemble de stimuli. La sexualité intervient dans un contexte interpersonnel, parfois conjugal et/ou amoureux qui influence la réponse sexuelle et peut apporter un sentiment de plénitude. La sexologie est, de ce fait, devenue un domaine d’étude privilégié, que ce soit du point de vue biologique, psychologique ou sociétal. (4) L’étude de la sexualité se doit donc d’être multimodale pour être comprise dans toute sa globalité. Aujourd’hui, l’organisation mondiale de la santé décrit la santé sexuelle comme étant : « Un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social lié à la sexualité. La santé sexuelle nécessite une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d’avoir des expériences sexuelles sources de plaisir et sans risque, ni coercition, discrimination et violence. Pour que la santé sexuelle puisse être atteinte et maintenue, les droits sexuels de toutes les personnes doivent être respectés, protégés et garantis. » (6)

La santé sexuelle est donc définie comme relevant à la fois du biologique, du psychologique, du cognitif et du sociétal. Elle s’inscrit dans le concept de la santé mais l’importance de la place qui est attribuée au bien-être met en évidence une dérive de ce concept de santé vers la médicalisation de ce bien-être. (1) La WAS (world association for sexuel health) (1) définit dans sa déclaration 8 objectifs :

➢ Affirmer et promouvoir les droits sexuels à tous

➢ L’égalité entre les genres

➢ Lutter contre la violence sexuelle

➢ Promouvoir l’éducation à la sexualité 

➢ Intégrer l’ensemble des dimensions de la sexualité et de la santé sexuelle aux programmes de santé reproductive

➢ Lutter contre l’ensemble des IST

➢ Traiter les dysfonctions sexuelles

➢ Reconnaître le plaisir sexuel comme étant un élément central de l’état de santé et du bien-être

L’aide à apporter en matière de santé sexuelle doit donc se décliner sur trois niveaux : l’éducation, le counselling et la thérapie. (1) L’éducation à la santé sexuelle est une dimension fondamentale de la médecine préventive. Elle devrait intervenir en amont de ces problématiques.

Un second niveau d’intervention sera le counselling, quand la problématique devient un peu plus compliquée à gérer. C’est une approche psycho thérapeutique centrée sur la personne et définit par Carl Rogers (1902-1987). Trois conditions sont nécessaires à son utilisation : l’empathie, la congruence et le regard positif inconditionnel. C’est un accompagnement relationnel qui aide à la confrontation avec les problèmes de santé sexuelle existants et favorise la recherche de solutions, à partir des ressources internes et externes de la personne. (7) Le dernier niveau d’accompagnement concerne la thérapie des dysfonctions sexuelles.

L’ensemble de ces trois niveaux d’accompagnement nécessite une formation des professionnelsde santé qui se doivent d’acquérir des savoirs être (attitudes positives à l’égard des pratiques multiples et variées en matière de sexualité), des savoirs faire (mise en place des différentes techniques de prise en charge des dysfonctions sexuelles) et des savoirs (connaissances tant en matière médicale, que psychologique et sociale de la sexualité).[1]

La notion de vaginisme

Le DSM-5 classe les douleurs pelvi-périnéales et le vaginisme dans la même section.

Dyspareunie et vaginisme se situant chacun à une extrémité d’un même continuum des troubles de la pénétration (4). Néanmoins, Marie-Hélène Colson, comme d’autres, estime que le vaginisme est une affection distincte et non douloureuse (8).

Les dyspareunies

La dyspareunie est décrite comme étant une douleur génitale persistante ou récurrente, soit à l’entrée du vagin, on parle de dyspareunie superficielle, soit plus en profondeur, douleur pelvienne ou du fond vaginal, on parle alors de dyspareunie profonde, apparaissant lors d’un rapport sexuel (9). On fera la différence entre dyspareunie primaire et dyspareunie secondaire.

La dyspareunie superficielle est une douleur orificielle, vulvaire ou vulvo-vaginale, déclenchée par l’intromission du pénis. Elle entre dans la définition des vestibulodynies provoquées (10). Les causes organiques sont nombreuses tels les problèmes infectieux (bactérien, mycosique ou parasitaires), les problèmes dermatologiques (lichen, maladie de Bowen ou de Behcet), les problèmes de iatrogénie (hygiène intime excessive, traumatismes obstétricaux, cures de prolapsus, psychotropes et hypotenseurs responsables de sécheresse vaginale, pilules micro dosées en œstrogène), les maladies systémiques chroniques (diabète, maladie auto immune inflammatoire), les carences en estrogène, les problèmes hyménéaux et les problèmes urologiques (vessie douloureuse chronique, urétrites) (11).

Les dyspareunies profondes faisant suite à une pénétration profonde ou à l’orgasme, se retrouvent dans les cas d’endométriose, d’adénomyose, de syndrome de congestion pelvienne, d’infections génitales hautes, de kystes ovariens, dans les suites de couches (syndrome de Masters Allen) et enfin de syndrome douloureux pelvien chronique (11).

Dans tous les cas, une évaluation psychologique est nécessaire, de nombreux facteurs psychosociaux pouvant intervenir. Les femmes souffrant de vestibulodynies provoquées présenteraient un faible degré d’efficacité personnelle, seraient hypervigilances vis-à-vis de la douleur et présenteraient un haut niveau de pensées catastrophiques (12,13). L’anxiété et la dépression peuvent être comprises à la fois comme étant des déclencheurs de la vulvodynie mais également des conséquences de cette dernière (14). Par ailleurs, les abus physiques et sexuels durant l’enfance augmenteraient le risque de développer une douleur génitale (15).

Les réponses du partenaire face à l’expression de la douleur ont également de l’importance. Elles peuvent soit permettre une intensité de douleur moindre quand ce dernier incite la femme à s’engager dans des activités sexuelles sans algie, soit, s’il encourage l’évitement de toute sexualité, renforcer l’anxiété et les pensées catastrophiques et ainsi, augmenter l’intensité des algies (8,16). Enfin, les femmes présentant ces douleurs génitales sexuelles présenteraient plus souvent un attachement amoureux évitant (17).

Les muscles du plancher pelvien sont à prendre en considération dans l’évaluation d’une dyspareunie. En effet, une dysfonction de ces derniers participerait à la pathophysiologie des vulvodynies (18). De nombreuses études rapportent une diminution de la force et de l’endurance de ces muscles ainsi qu’une augmentation de la tonicité (8).

Certains travaux soutiennent que c’est l’inflammation chronique de la muqueuse vulvo- vaginale qui entraînerait une dysfonction du plancher pelvien. Trois mécanismes ont été décrits.

L’inflammation pourrait infiltrer les tissus musculaires, engendrant une hypersensibilité de ces mêmes muscles (19). Elle pourrait déstabiliser le plancher pelvien en entraînant une augmentation de la tonicité accrue et un contrôle musculaire moindre (20). Et enfin, elles déclencheraient une réaction de protection contre la douleur générée par une relation sexuelle (21,22).

D’autres travaux émettent l’hypothèse que l’origine de la sensibilité vulvaire serait àchercher dans la dysfonction du plancher pelvien qui provoquerait une douleur référée au niveau de la muqueuse du vestibule vulvaire (23).

Danielsonn et al. ont effectué une étude portant sur plus de 3 000 femmes démontrant que la prévalence d’une dyspareunie était de 9,3 % pour l'ensemble du groupe, de 13 % pour les femmes âgées de 20 à 29 ans et de 6,5 % pour les femmes âgées de 50 à 60 ans, avec un rapport de risque de 2 pour le groupe d'âge le plus jeune par rapport au plus âgé. En utilisant les taux d'incidence spécifiques à l'âge, une incidence croissante de la dyspareunie chez les jeunes femmes a été démontrée (24)

Le vaginisme

Le vaginisme est décrit comme un spasme involontaire des muscles du vagin rendant impossible la pénétration, cette contraction relevant d’un mécanisme de défense (25). Il est, dans sa forme primaire, une pathologie distincte et non douloureuse (26). C’est une cause très fréquente de mariage non consommé chez les jeunes femmes originaires d’Afrique ou du Moyen Orient (27).

Dans les formes secondaires, c’est une douleur causée par une cicatrice d’épisiotomie ou une vulvo-vaginite se répétant, ou encore une vestibulodynie qui entraînera une pénétration de plus en plus difficile et douloureuse pouvant aller jusqu’à une impossibilité complète (8).

C’est une affection fréquente qui toucherait 6% des femmes en France (28).

La sexualité en couple, hors pénétration est le plus souvent décrite comme agréable pour les deux partenaires et sans tabou. Certaines études décrivent les partenaires de ces femmes comme étant assez timides et peu affirmées (8). On n’observe pas plus d’abus sexuels ou de violences parentales durant l’enfance que dans le reste de la population. Mais on peut y voir un mécanisme phobique transgénérationnel, la mère ou la grand-mère ayant, quant à elles, subi des violences dont elles ont parlé à leur fille dans un discours très négatif sur les hommes (8).

Le principal facteur de vaginisme est le plus souvent un mécanisme phobique conséquent (29–31). Plusieurs explications psychologiques sont avancées : une forme d’anxiété intervenant dans un cadre polyphobique, l’insuffisance de connaissances et d’éducation sexuelle chez des femmes immatures très fusionnelles avec leur mère, le pénis, vécu comme dangereux, menaçant, étant anxiogène et enfin un vaginisme s’expliquant par une véritable aversion sexuelle, souvent dans un cadre d’une homosexualité latente. Habituellement, dans ce dernier cas, la pénétration par le doigt ou le spéculum est réalisable (8,32)

La prise en charge du vaginisme en kinésithérapie

Le traitement du vaginisme ne fait pas à ce jour l’objet d’une guideline officielle. La plupart des articles scientifiques traitant de ce sujet ont une faible validation scientifique (39).

Du point de vue du kinésithérapeute, le vaginisme est une hypertonie musculaire accompagnée d’une grande anxiété. Le praticien s’attachera à retrouver une meilleure mobilité du plancher pelvien, une commande des muscles périnéaux efficiente (ces derniers sont des muscles striés accessibles à la volonté), une diminution des douleurs quand il en existe, ainsi qu’une réduction de l’anxiété qui accompagne systématiquement cette dysfonction sexuelle (25). Il aidera également sa patiente, par une éducation thérapeutique ciblant l’anatomie et le fonctionnement sexuel, à devenir actrice de sa rééducation.

Le kinésithérapeute pourra utiliser des dilatateurs vaginaux, des exercices de biofeedback, des techniques manuelles, des exercices de relaxation (25) ainsi que des exercices de désensibilisation systématique soit in vitro, soit in vivo (4).

Les dilatateurs vaginaux sont des tubes de taille croissante que l’on insère dans le vagin. Ils permettent à la patiente de découvrir graduellement la sensation de distension de son vagin tout en faisant très graduellement face à son anxiété (40). La fréquence d’utilisation recommandée est de une à trois fois par jour durant 10 à 30 minutes (41).

En 2007, l’AAPB (Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback), la BCIA (Biofeedback Certification International Alliance) et l’ISNR (International Society for Neurofeedback and Research) définissent de la façon suivante le biofeedback (42) : 

« Biofeedback is a process that enables an individual to learn how to change physiological activity for the purposes of improving health and performance. Precise instruments measure physiological activity such as brainwaves, heart function, breathing, muscle activity, and skin temperature. These instruments rapidly and accurately "feed back" information to the user. The presentation of this information — often in conjunction with changes in thinking, emotions, and behavior — supports desired physiological changes. Over time, these changes can endure without continued use of an instrument. »

Il s’agit d’une technique permettant à la patiente de prendre conscience de sa musculature périnéale de façon à ce qu’elle puisse en prendre le contrôle (43).

Cette approche multimodale est recommandée par Crowly et al (39) en 2006. Yaraghi et al (44) écrivent que cette méthode devrait être utilisée comme traitement de première ligne.

La thérapie systémique et stratégique et le vaginisme

L’approche stratégique s’appuie sur l’épistémologie constructiviste dont les débuts ont été illustré par les recherches de Jean Piaget. Cette approche affirme que « la réalité que nous percevons et à laquelle nous réagissons, pathologies et problèmes compris, est le fruit de l’interaction entre le point d’observation adopté, les instruments utilisés, et le langage dont nous servons pour communiquer cette réalité » (33) . Il existe donc autant de réalités que de sujet et non une réalité unique. « Chacun construit la réalité qu’il subit » (33). Dans ce cadre, les problématiques de nos patients sont la résultante de leurs perceptions et de leurs réactions à ces perceptions, cet ensemble perception/réaction s’avérant dysfonctionnel.

Il en découle que le thérapeute ne recherche pas la réponse à pourquoi ce système est dysfonctionnel mais plutôt comment ce système de perception/réaction dysfonctionne. Nous ne réfléchissons plus au sein du paradigme positiviste et déterministe qui s’appuie sur les travaux du philosophe Auguste Comte et nous donne l’illusion que nous pouvons croire en une connaissance objective de notre monde. C’est la caractéristique essentielle de la thérapie stratégique et ce qui en fait sa singularité (34). La stratégie brève s’attachera donc à modifier les perceptions du patient au moyen d’un dialogue stratégique s’appuyant sur des questions fermées, pour amener ce dernier à changer ses émotions, cognitions et comportements dysfonctionnels (33)

Il nous faut donc étudier ce « système de perception-réaction » « qui indique la façon redondante qu’a un individu donné de percevoir sa propre réalité et, en conséquence, d’y réagir dans la relation qu’il entretient avec lui-même, les autres et avec le monde » (35).  Le système de perception-réaction se maintient dans le temps. Cette homéostasie s’appuie sur trois logiques de tentatives de solution qui quand elles se rigidifient deviennent pathologiques. Ces trois logiques pourront se décliner avec soi-même, avec les autres et avec le monde.  On observe (36):

➢ La logique paradoxale ou logique de contrôle : c’est une tentative de contrôle de ce qui est ontologiquement incontrôlable et qui paradoxalement entraîne une perte de contrôle. C’est celui qui en cherchant à ne pas rougir, rougira encore plus.

➢ La logique de confirmation de croyance : dans ce cas, toutes les informations d’une situation seront utilisées pour confirmer une croyance comme mon supérieur hiérarchique me déteste ou personne ne peut m’aimer.

➢ La logique d’évitement : il s’agit de supprimer une réaction émotionnelle, à laquelle on ne sait pas faire face, par un retrait total de la situation à l’origine de l’émotion. Habituellement il s’agit de la peur. La peur d’une situation nous invite à éviter cette situation qui alors nous fera encore plus peur. Cette solution est dysfonctionnelle, le sentiment de peur grandissant et envahissant tous les aspects de la vie du patient. Un exemple en est la peur de s’exprimer qui finit par nous conduire à éviter toute interaction sociale.

Le modèle actuel de la thérapie brève se déroule en quatre étapes (34) : 

➢ Début du jeu : les objectifs sont de définir le problème, analyser le type de résistance, obtenir l’attention du patient, établir un lien thérapeutique de qualité, comprendre les « tentatives de résolutions de problèmes » inefficaces, déconstruite le système perception-réaction du patient qui est rigide, s’accorder avec le patient sur les objectifs et le début des manœuvres thérapeutiques. Les stratégies utilisées seront le dialogue stratégique, le recadrage des difficultés en les orientant vers le changement et enfin les prescriptions. Le langage sera de type hypnotique et suggestif (hypnose conversationnel), injonctif-performatif comprenant des questions suggérant l’illusion de choix. On se servira de technique de synchronisation avec le patient en utilisant la logique de ce dernier.

➢ Déblocage de la pathologie : les objectifs seront de redéfinir les premiers changements et encourager la poursuite de ces derniers. En l’absence de changement, il sera nécessaire d’utiliser de nouvelles stratégies plus adaptées pour mettre fin aux tentatives de solutions inefficaces et modifier le système de perception-réaction du patient. Les stratégies seront de type recadrage, prescriptions comportementales, utilisation d’anecdotes, histoires, métaphores, aphorismes et redéfinitions explicatives. Le langage utilisé est toujours hypnotique, suggestif et injonctif-performatif.

➢ Consolidation et réorganisation des règles : les objectifs sont de mesurer les effets, consolider les résultats et si nécessaire modifier les stratégies. Il s’agira de poursuivre progressivement les nouveaux changements obtenus jusqu’à l’obtention des objectifs ainsi que d’un système de perception-réaction plus souple. Les stratégies employées seront la redéfinition des changements obtenus, des encouragements dans le sens de plus d’autonomie personnelle. On obtiendra des perceptions comportementales indirectes et directes par le biais d’un langage de moins en moins injonctif et de recadrage. Le langage est de moins en moins hypnotique de façon à augmenter l’autonomie du patient.

➢ Fin de la partie : il s’agit d’aider le patient à assumer entièrement son autonomie personnelle, on insiste sur les ressources et la responsabilité personnelle du patient pour gérer et surmonter le problème. Cette intervention comprend trois séances de suivi, à trois mois, six mois et un an. On explique au patient le travail qui a été effectué et on explique le processus du changement réalisé. La communication se fait sur un mode déclaratif et descriptif et un ton familier.

La première séance est absolument cruciale et s’appuie sur le dialogue stratégique. Elle contient la première et la seconde étape du processus. Le changement est introduit dès cette séance. Il ne s’agit pas seulement de définir le type de pathologie. Les questions utilisées donnent au patient l’illusion d’un choix entre une solution absolument épouvantable et une autre qui l’est moins. Si on avait demandé au patient, de prime abord, d’effectuer le second choix, il aurait refusé. Mais en amenant cette proposition difficile avec l’illusion d’un choix, le patient se trouve engagé à accepter. Joule et Beauvois (38), auteurs du « Petit traité de manipulation à l’usage des honnêtes gens », se régaleraient de cette superbe manipulation ! Il s’agit d’amener le patient à découvrir par lui-même son système de perception erroné et le cercle vicieux dans lequel il s’est enfermé. Il est nécessaire de lui donner l’envie d’en changer, le dégoût de sa situation actuelle. Et ce qui lui donnera ce désir, c’est son ressenti. Lui faire comprendre sur le plan cognitif n’est pas suffisamment moteur, il doit réellement en vivre pleinement l’émotion (34).

Il est également nécessaire de récapituler toutes les deux-trois questions, en paraphrasant, avec les mots du patient, les informations apportées. Nous utiliserons des métaphores, des aphorismes ou des anecdotes pour décrire la problématique afin qu’il puisse « se reconnaître et reconnaître son problème ». L’aphorisme se révèle être le plus efficace.

Le langage, le relationnel et la stratégie nécessitent un degré élevé de compétence. Cet entretien semi-directif permettra aux prescriptions d’être mieux acceptées par le patient, comme déroulant logiquement des questions stratégiques et des ressentis éprouvés par le patient au travers du dialogue. Le changement n’est plus seulement désiré mais une conclusion inéluctable. (34)

Pour conclure concernant le dialogue stratégique, nous reproduisons ses cinq composantes principales d’après Nardone et Portelli (34) :

➢ « Questionnement ciblé et sélectif qui donne au patient l’illusion du choix

➢ Recadrage de la situation par paraphrase, qui permet au patient de confirmer ou infirmer les nouvelles révélations, tout en commençant à introduite un changement.

➢ Evocations de sensations, usage de métaphores, aphorismes, anecdotes etc., pour amener le patient à ressentir le besoin de changement.

➢ Récapitulation finale, pour à la fois récapituler et redéfinir.

➢ Prescriptions, comme suite logique et incontestable de la découverte partagée. »

Pour chaque forme de troubles mentaux a été créé un protocole. Nous nous intéresserons ici aux prises en charge des anxiétés et phobies, le vaginisme étant décrit comme relevant d’un mécanisme de phobie de la pénétration.

Les patients souffrants de ce type de pathologies ont pour tentatives de solution soit l’évitement de la situation qui les angoissent, soit la demande d’aide d’une tierce personne pour affronter leurs peurs, soit la mise de soi-même à l’épreuve (34). En l’occurrence, la femme souffrant de vaginisme évite tout ce qui entraine une pénétration : l’usage des tampons périodiques, les consultations gynécologiques, les rapports sexuels avec pénétration. Elles choisissent habituellement un partenaire sexuel très doux qui ne fera jamais pression sur elles (30). D’autres, au contraire, essaient à chaque rapport sexuel d’obtenir une pénétration, mais étant très crispées, elles ne créent que de la douleur et entrent dans un cercle vicieux. Chaque nouvel essai sans succès entraîne une douleur qui rend la tentative suivante encore plus difficile…

La première tâche du thérapeute sera de faire sentir au patient que plus il demande d’aide, plus il se dévalorise à ses propres yeux et aggrave la situation. On ne lui demande pas dès la première séance d’interrompre cette tentative de solution mais seulement d’en prendre conscience chaque fois qu’il l’utilise. C’est la technique « de la peur contre la peur », créer une peur plus grande que la peur initiale ! C’est une prescription paradoxale puisque le fait de ne pas interdire la demande d’aide, en soulignant son incapacité, va l’inciter à ne plus en demander.

Dans le cas de manifestations physiques importantes, il pourra également lui être demandé de tenir un carnet, le journal de bord, où noter, à chaque épisode d’angoisse, les symptômes ressentis. En procédant ainsi, on déplace l’attention du patient de ses symptômes vers l’exercice et on permet la diminution de ces derniers. Cette stratégie concourra à diminuer la peur mais il faudra poursuivre par d’autres manœuvres thérapeutiques pour conforter ce premier résultat. Certains patients évitent de penser à leurs peurs ce qui est contre-productif, ils y penseront encore plus. Une prescription spécifique, paradoxale, est alors réalisée : le fantasme du pire. Il s’agira pour la personne de s’isoler une demi-heure par jour pour affronter ses peurs en imagination.

Conclusion

Les techniques de thérapie brève systémique et stratégique peuvent améliorer nos modes d’actions professionnelles mais également nos relations avec les autres. Ainsi que l’écrit Giorgio Nardone (53), le dialogue stratégique est une faculté indispensable à nos pratiques professionnelles mais également fort utile pour devenir meilleur. Cette pratique, en nous incitant à la rencontre plutôt qu’à l’affrontement, à dialoguer plutôt qu’à débattre, va progressivement nous transformer, nous apporter plus d’ouverture, de tolérance, de douceur et de respect des autres, plus de compréhension. Le dialogue stratégique, conçu pour aider les patients à se délivrer de leur vision du monde dysfonctionnelle, a également, de ce fait, une portée sociale en favorisant la collaboration et la recherche de l’accord.

Bibliographie

1. Giami A. Santé sexuelle : la médicalisation de la sexualité et du bien-être. J Psychol. 2007; n°250(7):56‑60.
2. Langis P, Germain B. La sexualité humaine. Bruxelles (B): De Boeck; 2015.
3. Giami A. Cent ans d’hétérosexualité. Actes Rech En Sci Soc. 1999;128(3):38‑45.
4. Trudel G. Les dysfonctions sexuelles: évaluation et traitement par des méthodes psychologique, interpersonnelle et biologique. 2e éd. Sainte-Foy: Presses de l’Université du Québec; 2000. 716 p.
5. Michels D. Soigner sa sexualité. Expérience des difficultés sexuelles et recours à la sexologie.:357.
6. Sérèmes M. La vie affective et sexuelle, la parentalité; vers de nouveaux modes d’intervention? :17.
7. Schneider-Harris J. Counselling centré sur la personne et non directif et la relation soignant.e - soigné.e. Rech Soins Infirm. 2007;89(2):52‑7.
8. Courtois FJ, Bonierbale-Branchereau M. Médecine sexuelle: fondements et pratiques. Paris : Lavoisier-Médecine sciences; 2016.
9. Basson R, Leiblum S, Brotto L, Derogatis L, Fourcroy J, Fugl-Meyer K, et al. Definitions of women’s sexual dysfunction reconsidered: Advocating expansion and revision. J Psychosom Obstet Gynecol. 1 janv 2003;24(4):221‑9.
10. Moyal-Barracco M, Labat J-J. Vulvodynies et douleurs pelvipérinéales chroniques.
/data/revues/11667087/v20i12/S1166708710003337/ [Internet]. 4 nov 2010 [cité 18 mars 2020]; Disponible sur: https://www.em-consulte.com/en/article/270819
11. Monforte M, Mimoun S, Droupy S. Douleurs sexuelles de l’homme et de la femme. Prog En Urol. juill 2013;23(9):761‑70.
12. Payne KA, Binik YM, Amsel R, Khalifé S. When sex hurts, anxiety and fear orient attention towards pain. Eur J Pain Lond Engl. août 2005;9(4):427‑36.
13. Desrochers G, Bergeron S, Khalifé S, Dupuis M-J, Jodoin M. Fear Avoidance and Self-efficacy in Relation to Pain and Sexual Impairment in Women With Provoked Vestibulodynia. Clin J Pain. août 2009;25(6):520‑7.
14. Khandker M, Brady SS, Vitonis AF, MacLehose RF, Stewart EG, Harlow BL. The Influence of Depression and Anxiety on Risk of Adult Onset Vulvodynia. J Womens Health. Oct 2011;20(10):1445‑51.
15. Harlow BL, Stewart EG. Adult-Onset Vulvodynia in Relation to Childhood Violence Victimization. Am J Epidemiol. 1 mai 2005;161(9):871‑80.
16. Rosen NO, Bergeron S, Glowacka M, Delisle I, Baxter ML. Harmful or Helpful: Perceived Solicitous and Facilitative Partner Responses Are Differentially Associated with Pain and Sexual Satisfaction in Women with Provoked Vestibulodynia. J Sex Med. 2012;9(9):2351‑60
17. Granot M, Zisman-Ilani Y, Ram E, Goldstick O, Yovell Y. Characteristics of attachment style in women with dyspareunia. J Sex Marital Ther. 2011;37(1):1‑16.
18. Mariani L. Vulvar vestibulitis syndrome: an overview of non-surgical treatment. Eur Obstet Gynecol Reprod Biol. 10 mars 2002;101(2):109‑12.
19. Wesselmann U. Neurogenic inflammation and chronic pelvic pain. World J Urol. 1 juin 2001;19(3):180‑5.
20. Morin M, Bergeron S, Khalifé S, Mayrand M, Binik YM. Morphometry of the Pelvic Floor Muscles in Women With and Without Provoked Vestibulodynia Using 4D Ultrasound. J Sex Med. 1 mars 2014;11(3):776‑85.
21. Reissing ED, Binik YM, Khalifé S, Cohen D, Amsel R. Vaginal Spasm, Pain, and Behavior: An Empirical Investigation of the Diagnosis of Vaginismus. Arch Sex Behav. févr 2004;33(1):5‑17.
22. Reissing ED, Brown C, Lord MJ, Binik YM, Khalifé S. Pelvic floor muscle functioning in women with vulvar vestibulitis syndrome. J Psychosom Obstet Gynecol. 1 juin 2005;26(2):107‑13.
23. Zolnoun D, Hartmann K, Lamvu G, As-Sanie S, Maixner W, Steege J. A Conceptual Model for the Pathophysiology of Vulvar Vestibulitis Syndrome. Obstet Gynecol Surv. 1 juin 2006;61:395‑401; quiz 423.
24. Danielsson I, Sjöberg I, Stenlund H, Wikman M. Prevalence and incidence of prolonged and severe dyspareunia in women: results from a population study. Scand J Public Health. 1 mars 2003;31(2):113‑8.
25. Lahaie M-A, Boyer SC, Amsel R, Khalifé S, Binik YM. Vaginismus: A Review of the Literature on the Classification/Diagnosis, Etiology and Treatment. Womens Health. 1 sept 2010;6(5):705‑19.
26. Basson R, Althof S, Davis S, Fugl‐Meyer K, Goldstein I, Leiblum S, et al. Summary of the Recommendations on Sexual Dysfunctions in Women. J Sex Med. 2004;1(1):24‑34.
27. Ozdemir O, Simsek F, Ozkardeş S, Incesu C, Karakoç B. The unconsummated marriage: its frequency and clinical characteristics in a sexual dysfunction clinic. J Sex Marital Ther. 2008;34(3):268‑79.
28. Colson M, Lemaire A, Pinton P, Hamidi K, Klein P. ORIGINAL RESEARCH COUPLES’SEXUAL DYSFUNCTION: Sexual Behaviors and Mental Perception, Satisfaction and Expectations of Sex Life in Men and Women in France. J Sex Med. 1 janv 2006;3(1):121‑31.
29. Kaplan HS. The New Sex Therapy. In: Marmor J, Woods SM, éditeurs. The Interface Between the Psychodynamic and Behavioral Therapies [Internet]. Boston, MA: Springer US; 1980 [cité 23 mars 2020]. p. 363‑77. (Critical Issues in Psychiatry). Disponible sur: https://doi.org/10.1007/978-1-4613-3000-4_25
30. O’Sullivan K, Barnes J. Vaginismus: a report on 46 couples. Ir Med J. 31 mars 1978;71(5):143‑6.
31. Ohkawa R. Vaginismus is better not included in sexual pain disorder. J Sex Marital Ther. Avr 2001;27(2):191‑2.
32. REISSING ED, BINIK YM, KHALIF S, COHEN D, AMSEL R. Etiological Correlates of Vaginismus: Sexual and Physical Abuse, Sexual Knowledge, Sexual Self-Schema, and Relationship Adjustment. J Sex Marital Ther. 1 janv 2003;29(1):47‑59.
33. Watzlawick P, Nardone G, Aubert L. Stratégie de la thérapie brève. Paris: Éditions du Seuil; 2015.(Points)
34. Nardone G, Portelli C. La connaissance par le changement: l’évolution de la thérapie stratégique brève. Bruxelles: SATAS; 2012.
35. Nardone G, Balbi E, Koralnik N. Sillonner la mer à l’insu du ciel: leçons sur le changement thérapeutique et les logiques non ordinaires. Dilbeek (Belgique): SATAS; 2012.
36. Wittezaele J-J, Nardone G. Une logique des troubles mentaux: le diagnostic opératoire systémique et stratégique, DOSS. Paris: Éditions du Seuil; 2016. (Domaine psy).
37. Bornens A, Mathieu N. La logique de l’acouphène ; suivi de Petit traité de développement relationnel: roman. Paris: Enrick B. éditions; 2019.
38. Joule R, Beauvois J-L. Petit traité de manipulation à l’usage des honnêtes gens. 2013.
39. Crowley T, Goldmeier D, Hiller J. Diagnosing and managing vaginismus. BMJ. 18 juin 2009;338(jun18 1):b2284‑b2284.
40. Liu M, Juravic M, Mazza G, Krychman ML. Vaginal Dilators: Issues and Answers. Sex Med Rev. avr 2021;9(2):212‑20.
41. Amies Oelschlager A-M, Debiec K. Vaginal Dilator Therapy: A Guide for Providers for Assessing Readiness and Supporting Patients Through the Process Successfully. J Pediatr Adolesc Gynecol. août 2019;32(4):354‑8.
42. Biofeedback Equipment | AAPB [Internet]. [cité 11 août 2021]. Disponible sur: https://www.aapb.org/i4a/pages/index.cfm?pageID=3374
43. Pacik PT. Understanding and treating vaginismus: a multimodal approach. Int Urogynecology J. déc 2014;25(12):1613‑20.
44. Yaraghi M, Ghazizadeh S, Mohammadi F, Ashtiani EM, Bakhtiyari M, Mareshi SM, et al. Comparing the effectiveness of functional electrical stimulation via sexual cognitive/behavioral therapy of pelvic floor muscles versus local injection of botulinum toxin on the sexual functioning of patients with primary vaginismus: a randomized clinical trial. Int Urogynecology J. nov 2019;30(11):1821‑8.

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