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 Les compulsions se manifestent sous deux formes principales : celles qui sont motivées par la peur, telles que se laver les mains pour éviter la contamination, et celles qui découlent du plaisir, comme effectuer des achats de manière compulsive, souffrir de boulimie ou s'adonner au jeu ou aux écrans. Les compulsions liées au plaisir sont particulièrement renforcées par la structure cérébrale, qui trouve une gratification dans la répétition. Cependant, il est essentiel de noter que tous les rituels ne se ressemblent pas en termes de structure, de finalité ou de ce que l'on pourrait nommer leur "logique interne". Tandis que certains nécessitent d'être réalisés un nombre spécifique de fois, d'autres doivent suivre une séquence précise, ou encore être exécutés pour atteindre un état émotionnel particulier ou une sensation spécifique. La reconnaissance de la logique sous-jacente à ces compulsions est fondamentale pour le clinicien, car sans cette compréhension, il est difficile de déterminer l'intervention la plus adaptée pour traiter le trouble de manière rapide et efficace face au type de rituel en place : 

• Les rituels rationnels et préventifs sont des pratiques spécifiques issues de la croyance du patient qu'il peut prévenir un événement redouté par ces actions. Par exemple, cela peut concerner la peur d'être contaminé, de perdre le contrôle ou de voir son énergie vitale s'épuiser.
• Les rituels de réparation sont des tentatives de réparation ou de protection contre des conséquences déjà survenues ou perçues comme telles. Ils incluent le lavage des mains pour éliminer des impuretés, la vérification répétée d'une tâche de peur qu'elle ne soit mal faite, ou la récitation du nom d'une personne pour se protéger de son influence néfaste. Ils visent à corriger ou à intervenir sur des événements passés, créant ainsi une orientation vers le passé.
• Les rituels propitiatoires souvent perçus comme relevant de la magie, sont entrepris dans l'espoir d'engendrer un résultat favorable ou d'éviter un événement négatif. Ils peuvent inclure la disposition d'objets d'une certaine manière pour attirer la chance ou repousser le malheur, s'appuyant sur des croyances religieuses, superstitieuses ou une confiance en des pouvoirs surnaturels.

Lecture systémique des TOC avec rituel

Dans une perspective systémique, ces rituels sont les symptômes des essais infructueux de contrôler la peur ou de parvenir à un état désiré. Les solutions infructueuses typiques comprennent l'évitement de stimuli anxiogènes, ainsi que la recherche constante de soutien ou d'assistance auprès de proches, ce qui peut les entraîner dans la dynamique pathologique du trouble.

L'impact des proches sur les individus atteints de TOC est significatif. Souvent impliqués dans les rituels ou tentatives de contrôle, les membres de la famille peuvent se retrouver pris dans le trouble. Les patients peuvent devenir de plus en plus anxieux ou agressifs envers leurs proches, surtout si ces derniers refusent de participer aux rituels. Une implication constructive des proches dans le traitement peut en augmenter l'efficacité, mais il est également crucial qu'ils apprennent à se détacher du cycle pathologique pour favoriser l'autonomie et la responsabilisation du patient.

Comment identifier les troubles obsessionnels compulsifs avec rituel

Les questions stratégiques dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif dans une perspective stratégique-constructiviste sont essentielles pour comprendre la nature, la fonction, et l'impact des rituels du patient. Ces questions permettent d'élaborer des stratégies d'intervention personnalisées et efficaces. Voici les questions clés posées dans ce cadre thérapeutique :

Interroger la nature des rituels :

• Les rituels effectués sont-ils des pensées ou des actions ?
• Les faites-vous vous-même ou impliquent-ils d'autres personnes ?

Interroger la confiance et contrôle :

• (Si les rituels impliquent d'autres personnes) Obtenez-vous de l'aide parce que vous n'avez pas confiance en vous ou en votre capacité à contrôler votre entourage ?

Interroger les objectifs des rituels :

•  Servent-ils à réparer ce qui s'est passé ou à prévenir ce qui pourrait arriver ?
• S’ils sont préventifs, sont-ils rationnelles ou propitiatoires ?

Interroger les caractéristiques des rituels :

• Doivent-ils être répétés un certain nombre de fois ou peuvent-ils varier ?
• (S'ils sont variables) Suivent-ils une séquence ou un sentiment ?

Ces questions stratégiques vont permettre de dévoiler la structure et le sens des rituels, ainsi que leur impact sur la vie du patient. En comprenant en profondeur ces aspects, le thérapeute peut guider le patient vers une modification de ses rituels, conduisant à une réduction significative de l'impact du TOC. La réponse à ces questions offre une base pour la prescription des interventions spécifiques qui seront adaptées aux besoins et aux particularités de chaque patient, visant à perturber le cycle des compulsions et des obsessions et à restaurer un sens de l'autonomie et du contrôle.

D'autres stratégies peuvent être utilisées pour retarder ou modifier les rituels, permettant ainsi au patient de gérer les impulsions anxieuses et de réduire la fréquence des compulsions. Parallèlement, des métaphores et des aphorismes seront employés pour recontextualiser l'expérience du patient, offrant des perspectives de résilience et de rétablissement en associant les symptômes du TOC à des idées plus larges et universelles

Traitement des TOC avec rituels : les prescriptions

Différentes prescriptions pourront être mises en œuvre pour restructurer la perception rigide et les comportements compulsifs du patient. Ces prescriptions s'articulent autour de plusieurs axes stratégiques :

• Le contre-rituel : En présence d'une séquence numérique, cette technique est administrée pour créer un choix entre répéter le rituel un nombre de fois déterminé ou l'éviter complètement. Le but est d'amener le patient à un point de saturation, suivant le principe de "emmener l'ennemi au grenier pour lui enlever son échelle". Cette surprescription vise à épuiser la nécessité du rituel jusqu'à ce que le patient reprenne le contrôle.
• Prescription de variantes rituelles : Si le rituel implique des prières ou d'autres actions spécifiques, le patient peut être invité à les modifier de manière significative, par exemple, en changeant la position ou le type de prière. L'objectif est de rendre le rituel progressivement perçu comme une contrainte, conduisant le patient à naturellement l'éviter.
• Procrastination des rituels : Encourager le patient à reporter les rituels à des intervalles de temps de plus en plus longs permet de développer une tolérance à l'anxiété et un contrôle accru sur l'impulsion compulsive.
• Ritualisation structurée : Si les compulsions sont fréquentes et irrégulières, on peut demander à la personne de réaliser volontairement le rituel un certain nombre de fois par jour à des heures fixées. Cela vise à instaurer un ordre dans le chaos des compulsions, aidant à la gestion et à la réduction des comportements compulsifs.
• Technique du nouveau record : Après avoir établi une confiance et une coopération accrues, cette méthode encourage le patient à se surpasser en modifiant le rituel, en le reportant, ou en en réduisant la durée. Elle est souvent communiquée de manière provocante pour stimuler l'engagement du patient.
• Prescriptions émotionnelles : Ces techniques visent à réguler les émotions qui alimentent les compulsions. Cela peut inclure l'écriture de lettres émotionnelles, le fantasme du pire scénario, ou la tenue d'un carnet de bord pour les attaques de panique. Ces méthodes aident à apaiser la tension émotionnelle et à fournir des alternatives constructives aux comportements compulsifs.

Ces prescriptions sont adaptées et modifiées en fonction du contexte individuel du patient, de ses réactions et de ses besoins spécifiques. Le thérapeute stratégique utilise ces outils pour perturber le cycle obsessionnel-compulsif, en introduisant de nouvelles dynamiques qui permettent au patient de retrouver un sentiment de contrôle et de réduire l'influence perturbatrice des compulsions et des obsessions sur sa vie quotidienne.

L’approche systémique et stratégique est très efficace dans le traitement des TOCs. Les troubles obsessionnels et compulsifs font partie des psychopathologies étudiées dans la troisième année du cursus LACT et dans le Mastère clinique de Giorgio Nardone (CTS).

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