Intervention systémique pour un Trouble de la Personnalité Borderline

Traitement du Trouble de la Personnalité Borderline

Le Trouble de la Personnalité Borderline (TPB) est une problématique psychiatrique contemporaine de plus en plus répandue qui nécessite une attention particulière. Comment mettre en œuvre une intervention thérapeutique basée sur l'approche systémique stratégique chez les patients présentant ce type de fonctionnement ? Nous partons du postulat que l'approche systémique et stratégique est compatible avec cette problématique. Pour ce faire, il est important de prendre le temps d'examiner les différents enjeux liés à la thématique de l'état-limite, ainsi que les adaptations à intégrer dans la pratique qui ont déjà été suggérées par d'autres auteurs. Voici la manière d'éprouver ces recommandations et de considérer de nouveaux éléments d'attention par le biais du travail thérapeutique avec Bénédicte, l'une de nos patientes.

Contexte de l'étude

Le travail avec Bénédicte s'inscrit dans un processus de dix-huit mois, durée propre à la convention du Centre de Réadaptation Fonctionnelle. Cela a pour conséquence qu'il nous est impossible – sauf abandon du processus – de réaliser un suivi sur un temps extrêmement court comme c'est parfois le cas en thérapie brève. Cette durée maximale a conditionné l'intervention de manière à ce que notre attention soit d'abord focalisée sur la recherche rapide d'une meilleure gestion des comportements problématiques. Ce qui semble actuellement atteint et nous permet à présent de travailler conjointement au développement d'une identité stable et d'une autonomie plus importante pour Bénédicte.

Alliance thérapeutique

Bousculées par d'incessantes oscillations internes, les personnes qui ont un fonctionnement à tendance borderline voient souvent fluctuer d'un extrême à l'autre la perception qu'elles ont d'elles-mêmes, du monde et des autres. Ainsi, quand elles viennent consulter, il n'est pas rare que cela soit à la suite d'un long parcours psychiatrique composé de multiples difficultés relationnelles avec les thérapeutes rencontrés durant celui-ci. Bien qu'étant un élément essentiel à toutes prises en charge, l'alliance thérapeutique revêt ici l'un des aspects les plus importants. En effet, il faut parvenir à ce que le patient respecte le thérapeute pour qu'il puisse suivre la thérapie. Pour cela, il faut lui faire expérimenter un vécu de sécurité et un ressenti d'écoute. Ces derniers se trouvent tant dans la syntonie et la communication analogique que dans la mise en place d'un cadre clair.

Bénédicte, une vie ponctuée de traumatismes

Bénédicte, une jeune femme d'à peine 30 ans, s'est présentée au centre pour son premier contact avec le monde de la psychologie.

Jusqu’à ce jour, la vie de Bénédicte a été ponctuée par des expériences traumatisantes, la laissant remplie d'émotions qu'elle n'a jamais su exprimer adéquatement et un sentiment de complète désorientation quant à son rôle dans la vie. Les événements traumatiques incluent :

• Le divorce de ses parents,
• Une interdiction ambiante à exprimer ses émotions dans le cadre familial,
• Un père alcoolique qui lui a fait subir des attouchements dans son enfance et qui s'est suicidé il y a quelques années,
• Une grossesse imprévue,
• La maladie auto-immune de sa fille et sa pause-carrière imposée qui en a suivi,
• Un accident de travail qui l'a rendue incapable de reprendre son emploi,
• La découverte de l'autisme de son compagnon.
  
  

Bénédicte, entre insouciance et angoisse

Malgré ces difficultés, Bénédicte garde une âme d'enfant et une attitude globalement insouciante. Pourtant, dès qu’elle se sent contrainte par un nuage négatif, son sourire s’éclipse pour laisser place à des froncements de sourcils et à un silence glacial. Ce contraste illustre son instabilité, tant dans sa perception des autres que dans celle d'elle-même. Elle ressent énormément d'angoisse, qu'elle exprime par le biais d'une agressivité incontrôlable. Elle se sent perdue dans une vie où elle ne connaît pas son rôle et remet en question toutes ses relations actuelles, ce qui la plonge dans la solitude.

Avec Bénédicte, le travail se concentrera sur la recherche de son identité profonde ainsi que sur l’expression adaptée de ses émotions et besoins. Cela lui permettra d'acquérir une vue plus claire de son avenir professionnel et relationnel.

L'approche thérapeutique

C'est lors d'un cours donné par Portelli (2022) que le thérapeute a pris conscience que les patients ayant un fonctionnement de type état-limite ont tendance à submerger le thérapeute de problèmes, passant ainsi d'un objectif à l'autre en fonction de l'urgence qu'ils estiment y être reliée. Or, face aux fluctuations d'un extrême à l'autre que ces derniers manifestent, c'est au thérapeute de maintenir le cap et de proposer un point d'équilibre.

L’approche systémique stratégique apportait des outils pertinents pour l’accompagnement thérapeutique d’une personne avec une problématique état-limite. Néanmoins, il y a lieu d’évoquer certains éléments sur lesquels notre attention doit porter.

Clarification des objectifs

Lors des premières séances, la patiente submergeait le thérapeute de problèmes, passant d’un objectif à l’autre en fonction de l’urgence qu’elle estimait y être reliée. Le thérapeute se sentait souvent confus face au nombre de problèmes que Bénédicte amenait à chaque séance comme priorité. Il s'agissait là de l'illustration fidèle d'un Système de Perception Réaction (SPR) déstructuré. Pour répondre à cette difficulté, le thérapeute a utilisé la métaphore d'un château en désordre pour illustrer la nécessité de s'occuper d'un problème à la fois Ensemble, ils ont convenu de n'aborder un nouvel objectif que si l'ancien était atteint et que l’acquisition d'un équilibre lui permettait de faire face avec plus d’aisance aux urgences du quotidien.

D’une part, il serait intéressant que Bénédicte vive davantage d’expériences relationnelles au sein desquelles elle pourrait faire l’apprentissage des places et rôles qu’elle a le droit de remplir. Par rôles, nous entendons celui de mère, de fille, d’amie, de compagne mais aussi d’employée. En plus de l’estime d’elle-même, il est nécessaire de travailler la confiance que peut avoir la patiente dans les actions qu’elle souhaiterait mettre en place. L’expression adéquate des émotions semble aussi être un but que la patiente aimerait poursuivre. Enfin, une fois son équilibre trouvé, il s’agira de veiller à ce qu’elle se sente suffisamment autonome et confiante pour ne plus le perdre.

Les lettres de colère, une libération émotionnelle

Bénédicte a exprimé beaucoup de colère envers sa mère. Pour lui permettre de laisser s’écouler cette émotion, et face au blocage profond, une première prescription a été donnée : les "Lettres de colère". Bénédicte devait écrire chaque jour une nouvelle lettre à sa mère, exprimant toute la colère qu'elle ressentait envers elle sans jamais les lui remettre. L'effet a semblé immédiat, apaisant Bénédicte et lui permettant de libérer une colère enfouie depuis trop longtemps.

Cette prescription a permis à Bénédicte de se sentir apaisée et de généraliser cette pratique à d'autres situations émotionnelles.

Lettres à sa mère

Suite à la libération de la colère, une puissante tristesse a envahi Bénédicte. Un travail autour du deuil a été entrepris, avec la rédaction d'une lettre à sa mère selon le modèle proposé par Forward (2019). Cette prescription a permis à Bénédicte de se libérer de la tristesse enfouie.

Le thérapeute a prescrit des "Lettres à sa Mère" pour aborder la relation complexe avec sa mère sous un nouvel angle.

Bénédicte devait écrire une lettre divisée en quatre parties : ce que sa mère lui a fait, comment cela l'a fait se sentir, les changements que cela a engendrés en elle, et ce qu'elle attendait de sa mère aujourd'hui.
Cela a permis à Bénédicte de commencer à apaiser la douleur associée à sa relation avec sa mère.

Travail sur la relation

La relation passionnelle de Bénédicte avec un autre patient a mis en lumière son Système de Perception Réaction (SPR) qui régit la plupart de ses relations. Le thérapeute l’a aidée à prendre conscience de ce schéma et à l’aborder.

Bénédicte devait reconnaître son schéma de perception "Je me sens seule, incomprise" et la réaction qui en découle "J’attire l’attention en séduisant".

Le thérapeute a introduit la métaphore de la "prostitution relationnelle" pour recadrer le schéma de comportement de Bénédicte, soulignant l'importance de l’amour-propre.
Cette métaphore a été utilisée pour créer une aversion par rapport à ce mode de fonctionnement et a permis à Bénédicte de comprendre le schéma de ses relations et de travailler à sa transformation.

Pourquoi

Le thérapeute a encouragé Bénédicte à se poser la question du "Pourquoi", avant d'agir, lui permettant de reconsidérer ses motivations dans ses interactions sociales.
Avant d'agir pour un autre, Bénédicte devait se demander si elle le faisait pour être aimée ou si elle en avait réellement envie.
Cela a permis à Bénédicte de reconsidérer ses motivations dans ses interactions sociales.

Les prescriptions des tâches

Afin de transformer sa manière d'être en relation, Bénédicte a été encouragée à mettre plus d'énergie dans '"l’être"  que dans le "faire".

Pour renforcer sa confiance en soi, Bénédicte a été encouragée à dire un petit "non" chaque jour.
Bénédicte devait dire un petit "non" à quelque chose qui n'entraînait pas trop de conséquences chaque jour.
Cette prescription a aidé Bénédicte à développer sa confiance en elle et à reconsidérer ses priorités.

Le "scénario miracle" et le "comme si"

Pour la pousser à se projeter dans l'avenir et à mettre le focus sur ses objectifs, le thérapeute a prescrit à Bénédicte d’écrire le "scénario miracle" qui garantirait son succès.

Elle devait écrire à quoi ressemblerait sa vie si tout se passait exactement comme elle le voulait.

Cette prescription a aidé Bénédicte à visualiser un avenir plus positif, contribuant à une meilleure santé mentale et à une réduction du sentiment d'impuissance.

Ensuite, le "Comme si" a été introduit pour étendre ce scénario imaginaire au concret du quotidien.

Les défis et les réussites

Malgré les nouveaux projets utopistes, l'importance d'avancer par petit pas a été précisée, avec la prescription de freiner ses avancements. Cette nouvelle approche a permis à Bénédicte de sentir son évolution et de gagner en confiance.

Résultats

Au cours des séances, Bénédicte a fait des progrès significatifs. Voici quelques-uns des résultats notables :

• Amélioration de la communication : Bénédicte a appris à exprimer ses émotions de manière plus saine, ce qui a conduit à une meilleure communication dans ses relations.
• Prise de conscience : Elle a pris conscience de ses schémas comportementaux et de la façon dont ils affectent ses relations. Cela lui a permis de les aborder de manière proactive.
• Progrès dans la gestion des émotions. Bénédicte a appris à mieux reconnaître ses émotions et à les gérer de manière plus saine.
• Projection positive de l'avenir : Le scénario miracle a permis à Bénédicte de visualiser un avenir plus positif, réduisant ainsi son sentiment d'impuissance.
• Confiance en soi renforcée : Dire un petit "non" chaque jour a aidé Bénédicte à renforcer sa confiance en elle et à reconsidérer ses priorités.
• Réduction de la colère : Les lettres de colère ont permis à Bénédicte de libérer sa colère, réduisant ainsi son niveau de stress et d'agressivité.

Gestion des résistances, le patient empêché

Bénédicte semble correspondre au profil de résistance que l’on a défini comme "le patient empêché". La colère de surface et, plus profondément, la tristesse sous-jacente à la solitude et la peur de ne pas être aimée agissent comme un frein dans la direction du changement.

Cadre, communication et relation

La présentation claire du cadre a été l’une des conditions sine qua non du bon déroulement de la thérapie. La communication utilisée avec la patiente a été orchestrée autour d’un langage analogique et évocateur. La syntonie représente également un élément important de la relation. La stratégie d’intervention s’est basée sur une approche indirecte de l'avancement vers le changement sans que Bénédicte en soit toujours consciente.

Réaction face aux mouvements de rejet

Bénédicte a manifesté à plusieurs reprises des mouvements de rejet vis-à-vis de l’équipe pluridisciplinaire et du thérapeute. Quand cela arrivait, il lui était rappelé la satisfaction qu’elle exprimait ressentir auparavant.

La thérapie brève sur le long terme

Le cheminement vers le développement de l'identité de la personne ne pourra se faire qu'en s'appuyant sur l'expérience et le temps. Nous nous inspirons de Giorgio Nardone et parlons de "thérapie brève sur le long terme". Cela signifie que l'apaisement des symptômes devra être immédiat mais que le soutien thérapeutique sera proposé sur le long terme.

Cette intervention thérapeutique basée sur l'approche systémique stratégique chez les patients présentant le fonctionnement borderline reflète beaucoup d’enthousiasme à l’idée qu’il ait pu amener de nouvelles pistes de réflexion autour de ce sujet.

Les personnes comme Bénédicte méritent qu’on leur attache de l’importance afin de pouvoir les accompagner de la meilleure manière qui soit dans le développement de leur personnalité et plus globalement de leur vie.

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