I questionari troppo categorici, troppo rigidi, obbligatori, a volte sono scoraggianti per vari motivi. Come integrarli in una pratica con regolarità e rispettando il loro metodo di somministrazione rigoroso e preciso?
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Scale di valutazione del feedback
Nel contesto dei questionari ORS e SRS, il feedback si riferisce al “modo in cui il terapeuta può sapere che la relazione in cui è impegnato con il cliente sta progredendo bene verso un risultato terapeutico. » (Vitry, 2021, p.195).
Cosa sono i questionari ORS e SRS?
I questionari Outcome Rating Scale (ORS) (Miller et al, 2003) e Session Rating Scale (SRS) (Duncan et al, 2003) sono inclusi nel Partners for Change Outcome Management System (PCOMS, Change Results Management System) (). Miller et al., 2005). Sono presentati nel secondo manuale dedicato al Feedback-Informed Treatment (FIT), nella serie guidata dall'ICCE, il Centro Internazionale per l'Eccellenza Clinica di cui Scott D. Miller è uno dei cofondatori, in quanto appartenente a questo FIT approccio per valutare e migliorare la qualità e l’efficienza della pratica al servizio del benessere. Sono descritti più precisamente come segue: “L'ORS e l'SRS sono una vera e propria alleanza, poiché impiegano meno di un minuto ciascuno per il completamento dei clienti e per i medici per il punteggio e l'interpretazione. » (Bargmann e Robinson, 2012, p.4). Pertanto, questi questionari sono strumenti per misurare la sensazione di benessere del cliente in diversi contesti relazionali e le sue sensazioni riguardo alla qualità dell'alleanza terapeutica e richiedono solo un minuto per essere somministrati.
Formazione su protocolli e raccomandazioni di utilizzo
I questionari sono stati presentati nell'ambito della formazione LACT con il modulo “Pratica della griglia sistemica” fornito da Olivier Brosseau e Vincent Gérard, tra gli altri come il GHQ12 (un rapido questionario contenente dodici domande e che elenca i sintomi clinici del paziente). Sono un mezzo per utilizzare il feedback dei pazienti e implementare un approccio di auto-osservazione nella loro pratica come professionista. Fanno anche parte di una rete internazionale di pratiche di ricerca (PRN o Practice Research Network) denominata SYPRENE: “è (...) sia uno strumento di lavoro al servizio dei professionisti che apre la strada all'analisi della loro pratica individuale, un PRN (Practice Research Network) che consente l'osservazione della pratica su scala internazionale, una rete di ricerca unica che consente la valutazione dell'efficacia delle terapie su base qualitativa e quantitativa e un'evoluzione costante del programma di formazione, progettato da e per i professionisti. » (Vitry, 2021, p.157). È possibile utilizzare le versioni digitali dei questionari per somministrarli in forma cartacea (sessione in presenza), in versione orale o tramite la SYPRENE (sessione in presenza o a distanza) ( LACT, 2020).
Feedback sistematico
“Il feedback sistematico migliora il risultato indipendentemente dal processo specifico utilizzato: telefonico o faccia a faccia, con carta o matita o elettronicamente. Il cliente può semplicemente darlo al terapeuta o farlo in collaborazione con il terapeuta. » (Isebeart, 2015, p.247).
DURANTE
Una scala per valutare i risultati della sessione
Intesa come scala di valutazione dei risultati della seduta, essa consente di raccogliere, all'inizio di ogni seduta, il sentimento attuale del paziente in relazione alla sua esperienza di benessere nei seguenti quattro aspetti: individuale (nella relazione di sé con sé), interpersonale (nella relazione tra sé e le persone care), sociale (nella relazione tra sé e gli altri) e infine globale.
(sensazione generale di benessere). L'ORS è rivolto ad adulti e adolescenti sopra i tredici anni, ma esistono anche altre versioni adatte a bambini di varie età: il CORS per i bambini dai sei ai dodici anni, e l'YCORS per quelli sotto i sei anni. I risultati raccolti vengono analizzati dall'operatore secondo soglie e indici di cambiamento “affidabili” (RCI, o Reliable Change Index) a partire da dati calcolati con i metodi di Jacobson e Truax nel 1991 e utilizzando campioni clinici e non clinici (Bargmann e Robinson, 2012, p.6)
Raccomandazione dell'amministrazione
Si consiglia di somministrare l'ORS non appena il caregiver ha spiegato chiaramente le istruzioni. È importante chiarire che si tratta di fornire una media della sensazione di benessere nell'ultima settimana o dall'ultima sessione. È la sensazione qui e ora di come ha vissuto il periodo appena trascorso e il più strettamente possibile in relazione ai motivi della cura. È essenziale che la media fornita dal paziente sia rappresentativa della sua sensazione di benessere in relazione all'esperienza della settimana.
Esempio di introduzione della scala ORS
Esempio di introduzione alla scala ORS presentata da Bergmann e Robinson, (2012, p.9): “Nella mia pratica lavoro in modo leggermente diverso rispetto a molti terapisti. Una delle mie massime priorità è
per assicurarci che i clienti che vengono a trovarmi traggano beneficio dal nostro lavoro e raggiungano i risultati che desiderano. Per questo motivo è molto importante che tu sia coinvolto nel monitorare l'andamento dei servizi dall'inizio alla fine. Per questo motivo, utilizzo due brevi strumenti per tracciare la tua esperienza del risultato del nostro lavoro insieme e la tua esperienza del modo in cui lavoriamo: la prima scala è quella che usiamo all'inizio della sessione, la seconda scala è quella che usiamo alla fine della sessione. Il tuo feedback è fondamentale per garantire che il nostro lavoro insieme ti sia utile. Una delle cose che sappiamo e che spesso accade in un trattamento di successo è che il cliente sperimenta il cambiamento nelle prime fasi del trattamento. Ciò non significa che dobbiamo smettere di lavorare insieme rapidamente, ma in realtà significa che c’è una buona previsione che il nostro lavoro avrà un effetto positivo a lungo termine, quindi il cambiamento iniziale ci dice che probabilmente siamo in pista. Se il nostro lavoro avrà successo e ti sarà utile, potremo continuare. »
La SRS
Una scala di valutazione della sessione
Intesa come scala di valutazione della seduta , la SRS permette di raccogliere al termine di ogni seduta il sentimento presente del paziente in relazione al suo vissuto durante la seduta e di valutare la pratica del terapeuta a quattro livelli: quello della relazione operatore/paziente (sentimento o meno di essere stato ascoltato, compreso e rispettato), quello degli obiettivi e dei temi (sensazione o meno di aver lavorato e di aver parlato di ciò che il paziente
voluto), a livello dell'approccio o del metodo (concordato o meno), e infine nel complesso (sensazione di soddisfazione o meno per la sessione avvenuta).
Come l'ORS, l'SRS è rivolto agli adulti di età superiore ai tredici anni, con altre versioni adattate ai bambini dai sei ai dodici anni (CORS) o sotto i dieci anni (GSRS) (Bargmann e Robinson, 2012). L'SRS, somministrato alla fine di ogni sessione, è un predittore del rischio di abbandono. Ci permette di raccogliere informazioni sull'alleanza terapeutica, di fare il punto su cosa ha funzionato e cosa non ha funzionato in seduta per sapere cosa e come regolare. Questo questionario, anch'esso somministrato in tempi molto brevi, deve essere presentato in una luce positiva sottolineando l'importanza della relazione nell'efficacia della terapia e incoraggiando feedback negativi. Per fare ciò, invece di chiederti cosa è andato storto durante la sessione, poni invece la domanda: cosa avrei dovuto fare di diverso in modo che fosse più utile per te? (Bargmann e Robinson, 2012). La SRS è quindi uno strumento di regolazione e riaggiustamento dell'alleanza terapeutica, ma anche una conferma del modello interazionale, collaborativo ed efficace.
Esempio di introduzione alla scala SRS
Esempio di introduzione alla scala SRS: presentata da Bargmann e Robinson (2012, p.14): “Vorrei chiederti di compilare un modulo aggiuntivo. Questa è chiamata scala di valutazione della sessione. Fondamentalmente, questo è uno strumento che tu ed io utilizzeremo in ogni sessione per adattare e migliorare il modo in cui lavoriamo insieme. Numerose ricerche dimostrano che la tua esperienza del nostro lavoro insieme (ti sei sentito compreso, ci siamo concentrati su ciò che era importante per te, l'approccio che sto adottando aveva senso e ti è sembrato giusto) è un buon indicatore del fatto che " Avrai successo. Voglio sottolineare che non punto a un punteggio perfetto, un 10 su 10. La vita non è perfetta e nemmeno io lo sono. Ciò a cui punto è il tuo feedback anche sulle cose più piccole, anche se sembra non importante, così possiamo adattare il nostro lavoro ed assicurarci di non deviare la rotta. Qualunque cosa possa essere, prometto che non la prenderò sul personale. Imparo sempre e sono curioso di sapere cosa posso imparare ricevendo questo feedback da te che col tempo mi aiuterà a migliorare le mie capacità. Ha senso ciò? ".
Strumenti per misurare il feedback del paziente
I questionari ORS e SRS sono quindi strumenti di misurazione del feedback dei pazienti che permettono di evidenziare la comunicazione non verbale e
aiutando a percepire informazioni negative che permetteranno all'operatore di regolare e modulare il proprio intervento in linea con la percezione del paziente. “In condizioni di alimentazione-
Dal punto di vista strumentale, i terapisti più efficaci nel rilevare i segnali non verbali negativi sono anche i più efficaci nel prevedere esiti scadenti. » (Cazauvieilh, 2018, p.99) “Due fattori chiave si sono rivelati utili nel prevedere e migliorare l’esito del trattamento: (1) la qualità dell’alleanza e (2) il cambiamento precoce del trattamento”. (Bertolino & al, 2012, p.17) Sono quindi strumenti importanti per migliorare la pratica , e costituiscono un modo per il terapeuta di osservare la propria pratica attraverso l'esperienza del paziente.
L'alleanza terapeutica e i questionari ORS e SRS
Indipendentemente dall’approccio utilizzato, tutte le ricerche e tutti i tentativi di valutare le terapie concordano sull’importanza dell’alleanza terapeutica nell’efficacia delle terapie. “L’alleanza è da cinque a nove volte più importante del metodo o della tecnica utilizzata. » (Bertolino & al, 2012, p16)
Isebaert et al, parlando del modello di Bruges, un approccio focalizzato sulle soluzioni e
i clienti di cui Steve De Shazer è un pioniere, ed evocando la forte adattabilità dei questionari ORS e SRS al loro modello, ritengono che il fatto di orientarsi verso soluzioni aumenti naturalmente la speranza terapeutica “sostituendo un passato oscuro con un futuro pieno di possibilità” (2015, p.259). Focalizzarsi sul cliente, con l'idea che quest'ultimo è “l'autorità ultima sull'utilità del trattamento” (2015, p.248), e considerando centrale la visione del mondo di quest'ultimo, ciò sarà un elemento essenziale per rafforzare il alleanza terapeutica. Nel Manuale 1 dell'ICCE, “Ciò che funziona in terapia” (2012, p.15), l'alleanza terapeutica è descritta come la qualità e la forza della relazione di collaborazione tra cliente e terapeuta. (Norcross, 2010). E come predittore del cambiamento: “La ricerca mostra che il livello di coinvolgimento del cliente è il più potente predittore del cambiamento in terapia. » (Bertolino, 2012, p.9).
Viene inoltre presentato come composto da quattro elementi empirici:
- Accordo sull'obiettivo e sullo scopo del trattamento.
- Accordo sui mezzi e metodi utilizzati.
- Accordo sul ruolo del terapeuta, compreso l'essere percepito come affettuoso,
empatico e sincero.
- Tutto questo tenendo conto delle preferenze del paziente.
Sono questi gli elementi che misuriamo nel questionario SRS. Ed è grazie a
con questa misura saremo in grado di regolare la nostra posizione relazionale e i nostri interventi strategici. Isebaert, che ha scritto sul tema dell’alleanza con Cabié e Dellucci (2015, p. 249) ha affermato: “Chiedere un feedback formale crea l’opportunità per uno scambio trasparente che la maggior parte di noi non ha mai vissuto. Attraverso questa collaborazione focalizzata sui benefici e sull'adattamento della psicoterapia, i clienti possono insegnarci come essere più efficaci, in particolare, sessione dopo sessione e anche all'interno delle sessioni. »
Insomma…
I questionari di valutazione del feedback come l’ORS e l’SRS non possono essere in disaccordo con i fondamenti e i principi del modello di terapia breve sistemica e strategica come lo abbiamo descritto in questa prima parte della revisione della letteratura. Riferendosi a questo modello in continua evoluzione, descritto in un articolo pubblicato da Grégoire Vitry su SYPRENE (System Practice Research Network) come: "un lavoro di ricerca-intervento continuo" la cui forza è "la sua flessibilità per adattarsi a nuovi problemi... e il suo elevato rigore interno. » In questa stessa pubblicazione gli attribuisce cinque caratteristiche che sono: efficacia, efficienza, previsione, autocorrezione e infine
replicabilità e trasmissibilità. Possiamo dedurre che queste stesse caratteristiche sono perfettamente trasponibili ai questionari ORS e SRS.
Strumenti di miglioramento della pratica
Se ci aiutano a migliorare la nostra capacità di fornire risultati migliori in linea con la richiesta di aiuto del paziente, allora possono essere definiti efficaci. Se sono efficaci, facili da usare e poco costosi e allo stesso tempo ci forniscono vantaggi su più livelli, allora possono essere descritti come efficienti. Se ci permettono di prevedere i rischi di abbandono e di scarsi risultati nel processo di cambiamento, allora sono predittivi. Se, grazie alle loro previsioni, ci permettono di autocorreggerci regolando la nostra strategia comunicativa o relazionale o modificando le prescrizioni, allora si autocorreggono. E se finalmente riusciamo a usarli con tutti i pazienti e impariamo a usarli, allora saranno replicabili e trasmissibili.
Uno strumento di alleanza terapeutica
Tutte queste caratteristiche che descrivono un evidente effetto di questi questionari sul miglioramento della pratica e sulla sua efficacia non possono essere considerate senza tener conto delle caratteristiche della relazione che li riguarda: la relazione lavoratore-paziente. A questo proposito è importante citare il fattore effetto del lavoratore citato da Vitry (2021, p.196) come segue: “Nell’approccio sistemico strategico, mettere in discussione l’effetto del terapeuta consiste nel portare il lavoratore ad osservare la strategia , azioni di comunicazione e relazione che mette in atto. L'effetto del terapeuta può variare a seconda della sua reputazione, della sua presenza, della sua natura direttiva, delle sue particolari capacità di ascolto e di altri fattori. Un effetto positivo spinge il cliente a seguire fedelmente le prescrizioni del terapeuta. L'effetto del terapeuta può anche essere messo in dubbio da pazienti resistenti e riluttanti. »
Per fare questo, dobbiamo costruire una cultura del feedback, come raccomandato da Bargmann e
Robinson (2012, p.9) aggiunge: “è importante che il terapeuta riconosca e creda nella sua importanza. In sintesi, la qualità e l’utilità del feedback che i terapeuti ottengono dai clienti dipenderanno dal grado in cui il terapeuta desidera sinceramente un feedback onesto e dalla misura in cui questo viene comunicato in modo efficace al cliente. » È in quest'ottica, ovvero la costruzione di una cultura del feedback, che la seconda parte sperimentale tenterà di lavorare.
Strumenti alleati per l'oratore
Una poesia cinese dice che “l'essere privo di attenzione guarda senza vedere, ascolta senza udire, mangia senza assaporare. La mente deve acuire i sensi affinché chi ha le vertigini possa concentrarsi”.
Tali strumenti si rivelano alleati dell'operatore nella qualità della sua relazione con i pazienti e nel rafforzamento dell'alleanza terapeutica indispensabile al processo di cambiamento atteso. Ciò che possiamo ricordare è che l'importante nell'utilizzo di questi questionari è non perdere di vista gli interessi del paziente. Deve mantenere la posizione di “Eroe della terapia” per usare l'espressione di Duncan e Miller (2003). Deve essere considerato come un co-terapeuta e un co-attivo nel processo di cambiamento. Per questo, come per l'intera sessione di terapia breve sistemica e strategica, devi usare il tuo linguaggio e connetterti alla tua visione del mondo prendendoti cura delle tre dimensioni strategica, comunicazionale e relazionale specifiche del nostro approccio. Trovandosi in questa dinamica, l'ORS, somministrato all'inizio di ogni sessione, può aiutarci in primo luogo a stabilire la struttura del nostro approccio e della nostra relazione fornitore/paziente; somministrato in tempi brevissimi, è in secondo luogo l’esempio dato, nell’entrare nella relazione operatore-paziente, del nostro approccio terapeutico basato sulla cooperazione e sull’efficienza. Ciò rafforzerà, attraverso il feedback e un effetto valanga, il sentimento di fiducia, speranza e alleanza terapeutica che saranno necessari per la mobilitazione del paziente nel processo di cambiamento e quindi per l'efficacia terapeutica. La SRS ci consente di controllare, riadattare e riformulare, rafforzando al tempo stesso il coinvolgimento del paziente e il suo potere nel processo di cambiamento.
Guide vere
Affinché questi questionari possano guidarci, devono essere utilizzati rispettando la loro essenza costruita su una cultura di scambio e feedback. Il feedback negativo deve essere accettato e perfino incoraggiato, perché è fonte di progresso e miglioramento nella pratica. Senza questa visione interazionale e questa cultura del feedback sarebbe meglio non utilizzarle, perché in questo caso, come ho potuto sperimentare, possono al contrario essere percepite come uno strumento di categorizzazione quantitativa o come un ostacolo all’ingresso in una relazione e divenendo così fattore di rottura dell’alleanza terapeutica e di disinvestimento nel processo di cambiamento. Sono come una bussola che ci indica la strada se sappiamo come usarla.
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Bibliografia
- Garcia-Riviera T, De Scorraille C e Brosseau, O. (2018). “I fondamenti dell'approccio strategico sistemico; Un meta-modello sistemico basato sui riduttori di complessità: potente, efficace ed efficiente”. L'atto. N1M1.
- Vitry, G. (2021). Pratiche ed efficienze dell'approccio sistemico strategico nella gestione dei disturbi della salute mentale. (Tesi di dottorato, Università di Parigi).
- Vitry, G., Garcia-Riviera, T., De Scoraille, D., Paoli, B., Brosseau, O., (2019). Strategie per il cambiamento: 16 prescrizioni terapeutiche. Ere.
- Wittezaele, JJ, Nardone, G., 2016. Una logica dei disturbi mentali. Soglia.
- Cofano, C. (2014). I tre stadi della percezione. In: Jean-François Dortier ed., Il cervello e il pensiero: la nuova era delle scienze cognitive (pp. 213-221). Auxerre: Éditions Sciences Humaines. https://doi.org/10.3917/sh.dorti.2014.01.0213
- Nardone, G., & Watzlawick, P. (2005). Terapia breve strategica: filosofia, tecniche e ricerca. Jason Aronson.
- De Scorraille, C., Brosseau, O., Vitry, G., (2017). Quando il lavoro fa male. InterEdizioni.
- Nardone,G., Portelli, C., (2012) La conoscenza attraverso il cambiamento. L’evoluzione della terapia breve strategica. Satas.
- Watzlawick, P., Weakland, J., Fisch, R., (1975). I cambiamenti. Paradossi e psicoterapie. Edizioni del Seuil.
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- Nozioni di base. In: Miller, SD, I manuali ICCE sul trattamento informato dal feedback (FIT).
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Risorse sui questionari in terapia
- Valutazione della qualità della vita: importanza clinica per il paziente ( https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0246437208001841 )
- Questionari per la valutazione dei disturbi della personalità ( https://www.em-consulte.com/article/122613/les-questionnaires-des-schemas-precoces-inadaptes )
- Guida pratica per la Schema Therapy ( https://tccmontreal.files.wordpress.com/2019/11/guide-schema-final-1.pdf )
- Strumenti di terapia cognitivo-comportamentale per il recupero cognitivo ( https://www.academia.edu/29946385/Des_outil_de_th érapie_cognitivo-comportementale_pour_la_remédiation_cognitive)
- Interesse per i questionari sulla qualità della vita nei pazienti con endometriosi ( https://www.academia.edu/37520694/Int érêt_des_questionnaires_de_qualité_de_vie_chez_les_patientes_reaches_d_endômetriose)
- I diversi metodi terapeutici: Analisi Transazionale ( https://www.florence-duquenne.fr/articles/les-differentes-methodes-de-therapie-l-analyse-transactionnelle )