L’approccio sistemico nella pratica psichiatrica: a che punto siamo?

a partire dagli anni 2000 recupero . Questo concetto, in opposizione all’approccio medico-centrico, richiede che il paziente sia l’attore principale nella sua cura e offre dispositivi che gli consentano di essere più indipendenti.

Tuttavia, nonostante questo cambiamento di paradigma e un lavoro più multidisciplinare, mettiamo in discussione il posto occupato dalla diagnosi medica e il suo impatto nelle nostre pratiche attuali . Sembra infatti sempre funzionare come un timone, che determina e indirizza i principali ambiti di cura. Ciò ha la conseguenza che i caregiver sono più nell'ascolto e nell'osservazione della parte definita malata del paziente che nel mettere in luce le sue risorse, sia quelle intrinseche a lui che quelle provenienti dal suo ambiente, e più in generale, tutto ciò che potrebbe avere senso in lui. il suo progetto di recupero.

Come terapista occupazionale che opera in un servizio che offre strumenti riabilitativi psicosociali, mi sembra fondamentale ricordare l'importanza di non trascurare ciò che sta “oltre” il sintomo nell'approccio al paziente che ci viene affidato. Non è raro che io incontri utenti a cui sono stati diagnosticati disturbi schizofrenici e che si permettono di parlare della loro esperienza “traumatica” in relazione ai loro sintomi, ma talvolta anche paradossalmente alla diagnosi fatta. Appare difficile per il paziente, anche in uno spazio dedicato a questo scopo, esprimere i propri sentimenti, i propri vissuti a volte “fuori dall'ordinario” e spesso dolorosi, senza dimenticare che essi potrebbero essere all'origine di situazioni di disabilità.   

Ciò è stato particolarmente vero nel caso di Charlotte, una paziente a cui è stata diagnosticata una schizofrenia a esordio tardivo e per la quale sembra che ci sia sfuggito ciò che realmente crea un ostacolo nella sua vita quotidiana. Si permette, nel corso di un colloquio condotto secondo le modalità dell'approccio sistemico strategico, di citare sintomi che possono riferirsi alla sindrome da stress post-traumatico.

Il caso di Charlotte

Presentazione di Carlotta

Charlotte, 49 anni, beneficia di monitoraggio della salute mentale dal 2018 per sindrome confusionale con allucinazioni acustico-verbali a tema mistico. Pochi mesi dopo il suo primo ricovero in ospedale, gli fu fatta la diagnosi di schizofrenia a esordio tardivo. Da un anno è seguita in una struttura pubblica di salute mentale e beneficia sia di consulenze mediche che di cure in un Centro Risorse di Riabilitazione Psicosociale. Durante il colloquio di ammissione la paziente lamentava di essere spesso ansiosa e di non sentirsi sicura di sé, proprio come nella società dove interagire con gli altri è difficile. Dopo aver studiato la richiesta di Charlotte, le vengono proposte attività terapeutiche per lavorare sull'autostima e sull'affermazione di sé, e per esercitare le sue capacità relazionali all'interno di un gruppo. Il mediatore scelto dal paziente e dall'operatore sanitario utilizza diversi esercizi di espressione teatrale.  

Le settimane passano e osserviamo miglioramenti nella gestione dello stress da parte di Charlotte. Prende il suo posto all'interno del gruppo e si dimostra efficiente nelle sue capacità relazionali. Sembra fiorire in questo lavoro proposto, tanto che pensiamo che non ci sarà alcuna continuazione di questa cura che la riguarda END.  

È durante il ripasso dell'attività con Charlotte che ci rendiamo conto che, nonostante la soddisfazione espressa, non abbiamo risolto ciò che ostacola la sua autonomia. Infatti esprime sempre la paura di incontrare gli altri, evoca una certa diffidenza e non si permette di considerare un progetto professionale. La paziente teme anche di discutere i suoi problemi con lo psichiatra, ma accetta di parlarne con i caregiver, con i quali dice di sentirsi più sicura. Per dare seguito a ciò, invitiamo la paziente a ritornare nel luogo di cura, per proporle un colloquio che definisca al meglio cosa sta generando oggi la sua situazione di disabilità, utilizzando l'approccio sistemico strategico . I diversi incontri e compiti assegnati a Charlotte sono descritti di seguito.

Contesto e modalità di intervento 

È avvalendoci dello del diagramma interazionale proposto dall'approccio sistemico strategico che conduciamo questa intervista. Ciò guida l'interrogatorio del terapeuta per scoprire dal paziente/cliente come vengono vissute le difficoltà secondo i seguenti criteri: relazionale, emotivo, cognitivo, comportamentale. Questo diagramma ci permette quindi di avere una visione globale del funzionamento della persona e del suo problema nel suo ambiente.

La definizione del suo problema... 

È importante sottolineare che in Charlotte, che sembra chiedere l'aiuto che desideriamo darle, ci sentiamo a disagio nel confidarci con lei e forse abbiamo anche difficoltà a sviluppare le sue idee. Le sue parole e le sue risposte sono spesso concise ed è necessario porre domande per aiutarlo a verbalizzare. Allo stesso modo, la sua espressione non verbale mostra ansia. Si sceglie quindi di non incrementare le emozioni negative sfruttando solo ciò che decide di trasmettere.  

Charlotte spiega il suo problema attuale. Descrive di non sentirsi in grado di entrare in relazione con gli altri e quindi di non essere in grado di proiettarsi professionalmente. Charlotte si sente combattuta tra ciò che desidera, come trovare un lavoro, e il discorso medico che in questo caso specifico le propone, secondo lei, la disabilità per porre fine alle sue ansie. La paziente appare dubbiosa su questa alternativa ai suoi progetti. Charlotte dice di aver paura di rivolgersi agli altri e soprattutto di “paura che tutto ricominci”. È invitata a sviluppare ulteriormente ciò che fa apparire questa emozione dominante. Discute di cosa ha causato il suo ricovero per motivi di salute mentale e cosa ha giustificato una diagnosi di schizofrenia a esordio tardivo in cui non si è ritrovata.

Due anni prima, durante la cerimonia funebre della cugina, che aveva accompagnato negli ultimi giorni prima della morte, la paziente avvertì qualcosa come un “impulso” nell'avambraccio vicino alla bara. Questa sensazione (che potrebbe tradursi in salute mentale come allucinazione cenestesica) viene interpretata da Charlotte come un “segno” inviato per lei, da sua cugina.  

Seguono poi altre manifestazioni psico-fisiche e atteggiamenti bizzarri che portano la famiglia al ricovero in ospedale su richiesta di terzi. La paziente, infatti, si descrive come assente, addirittura confusa, e ha difficoltà a rispondere alle richieste dei suoi cari, molto preoccupati.  

Sotto trattamento neurolettico, la paziente dice di essere più calma ma... “ non riesce a smettere di pensarci” . Queste sensazioni e immagini ritornano ogni giorno e lei dice che vuole togliersele dalla testa a tutti i costi. Dimenticare diventa una priorità. Allo stesso modo, desidera evitare i luoghi e le persone frequentate da sua cugina, così come i rituali sciamanici che secondo lei potrebbero essere all'origine di tutte queste percezioni.

Incontrare la sua visione.... 

Charlotte è da tempo attratta dai fenomeni paranormali e dalle scienze occulte. Sua cugina praticava lo sciamanesimo e talvolta la invitava a partecipare ad alcuni riti, suonando il tamburo, cosa che provocava in lei sentimenti contraddittori, attrazione e paura.  

La paziente, come ci confida, sembra sollevata e noi le rimandiamo questa impressione. Charlotte ammette che fino ad ora non si è sentita in grado di parlare delle sue convinzioni, per paura che venissero male interpretate o fraintese dal suo psichiatra. Se oggi Charlotte non va contro le cure prescritte, vuole sfumare il discorso medico descrivendo una fragilità e una sensibilità particolare verso tutti questi fenomeni inspiegabili. Si descrive combattuta tra la fiducia che ripone in “colui che sa”, in questo caso il suo psichiatra, e le sue convinzioni che dice di non essere l'unica come persona a condividere e mettere in pratica. La paziente discute anche della sua attrazione per le scienze occulte con un sacerdote che la rassicura ma la incoraggia a non dedicarsi a queste attività che sembrano indebolirla. Charlotte ci racconta che vuole mettere in pratica questo consiglio.  

In questo approccio costruttivista possiamo citare Watzlawick (1988, p.46) che afferma che “l'ambiente come lo percepiamo è una nostra invenzione”. Partendo da questo postulato, la nostra posizione come terapeuta sarà quella di unire Charlotte nella sua visione del mondo. Da un lato, perché ciò che conta è la percezione che il paziente ha della sua realtà, se questa è considerata fuori norma o meno dalla nostra società e perché questo posizionamento permette al terapeuta di creare quella “alleanza terapeutica” essenziale per sostenere la persona verso cambiamento duraturo ed efficace.  

D'altra parte, questa percezione può comunicare informazioni al terapeuta sui mezzi adottati dal paziente per cercare di risolvere il suo problema.  

La sua posizione 

Charlotte attualmente evita di uscire, incontrare persone e avviare nuovi progetti perché si sente fragile e incapace, secondo le sue parole. Allo stesso modo, si astiene dal frequentare luoghi che le ricordano sua cugina, dal praticare i rituali occulti da lei trasmessi. Evita di parlarne ai figli e alle persone a lei vicine perché non si sente compresa e dice di volerli proteggere da informazioni che potrebbero preoccuparli. Sembra che partecipi attivamente alle cure offerte dall'ospedale e richieda anche molte attività terapeutiche aggiuntive per, secondo lei, acquisire maggiore fiducia in se stessa.  

La sua emozione 

Uno shock “è come un trauma ”. Queste le parole di Charlotte che rivive e ripropone costantemente questa sensazione vissuta al funerale della cugina. Descrive sentimenti di ansia ma essendo stato nominato l'oggetto della sua paura, parleremo della paura come emozione principale. Durante le nostre discussioni, Charlotte ha gli occhi spalancati e dà l'impressione di essere oppressa poiché l'oggetto della sua paura sembra onnipresente.

L'eccezione che conferma la regola 

Gli unici momenti in cui la paziente non si sente invasa da queste immagini e sensazioni terrificanti sono quando è con i figli e/o il partner, oppure quando è impegnata in compiti complessi. Risulta allora più semplice comprendere meglio il bisogno spesso espresso da Charlotte di partecipare ad attività più terapeutiche. Dietro gli obiettivi inizialmente espressi, infatti, si sente il desiderio di essere continuamente in movimento e di circondarsi per tenere a bada idee e sentimenti dolorosi.  

Il relativo sistema 

In un approccio sistemico strategico, il sistema rilevante comprende le persone che possono essere risorse per il paziente, in contrapposizione a coloro che contribuiscono, inconsciamente o meno, a bloccare o perpetuare il problema. L'unico sistema rilevante menzionato è sua madre, presente e attenta ai suoi problemi, e che lo accompagna nelle sue procedure amministrative. Charlotte spesso evita gli altri membri della famiglia, perché le risposte che vengono date sono spesso consigli che finiscono, paradossalmente, per scoraggiarla provocandole un senso di colpa. Potremo poi interrogarci se la nostra istituzione e le sue proposte assistenziali abbiano sempre fatto parte del suo sistema di riferimento.  

Il suo tentativo di soluzione 

Alla domanda “ cosa ti dà più fastidio Charlotte nel tuo problema?” » Il paziente risponde che si tratta principalmente di pensare costantemente a queste immagini e sensazioni. Rivivere questi ricordi mette il paziente a rischio di scompenso, cioè di ricadere in uno stato che avrebbe giustificato il ricovero ospedaliero. Poi le chiediamo cosa sta facendo per rimediare, lei risponde:

" Provo a non pensarci " 

Secondo la teoria sistemica strategica, è di fronte a situazioni problematiche ad alta componente emotiva che si può evidenziare il tentativo di soluzione della persona. Esistono tre categorie principali di tentativi di soluzione: fuga, controllo e interpretazione della situazione, secondo una “credenza” che cerchiamo di confermare (Nardone, 2016).  

Nel caso di Charlotte, lei cerca innanzitutto di evitare , quindi di fuggire dai suoi pensieri, dai suoi sentimenti per paura di ricadere nuovamente nella “follia”.

“Non è tanto il problema in sé quanto gli sforzi per risolverlo che inavvertitamente lo perpetuano ed esacerbano. » (Watzlawick, 2010, p.220).  

La tentata soluzione, come una causalità circolare, che mantiene o addirittura peggiora una situazione problematica. Quanto più Charlotte evita di pensare a queste immagini che provocano sensazioni dolorose e soprattutto spaventose, tanto più esse si amplificano aumentando le emozioni negative facendo paradossalmente apparire l'oggetto indesiderato.  

Primo compito prescritto 

 L'esercizio del peggiore 

L'esercizio scelto è focalizzato sul problema del paziente e consiste nell'immaginare consapevolmente il peggio, all'interno di un quadro stabilito in anticipo dal professionista. Charlotte dovrebbe dare priorità alla mezz'ora della sua giornata e, se possibile, essere calma. Deve immaginare tutto ciò che teme, ciò che la spaventa al punto da sentirlo fisicamente. Preferibilmente programma una sveglia che suona l'inizio e la fine dell'attività. Una volta finito, si spruzza dell'acqua fresca sul viso e torna alle sue preoccupazioni quotidiane. Quanto a Charlotte, si tratterà di evocare per mezz'ora le sue sensazioni, i suoi sentimenti dolorosi emersi durante il funerale di sua cugina.  

Questo esercizio dimostra che è possibile far scomparire un sintomo evocandolo volontariamente. Si tratta di affrontare le tue paure, le tue paure per indebolirle, eliminarle. Questo compito può essere illustrato anche con lo stratagemma cinese “Soffocare il fuoco aggiungendo più legna” (Nardone, 2008, p.49).  

Ritorno dall'implementazione dell'attività 

Il paziente appare rilassato e sorridente. Parliamo della soddisfazione di vederci. Infatti, dopo aver prescritto al paziente questo compito con cui in quel momento mi sentivo sicuro, mi sono poi preoccupato della possibilità che mettesse in difficoltà Charlotte e generasse ansia in una persona diagnosticata come psicotica e per la quale lo stress può aumentare e delirare /o rinascite allucinatorie.  

T: Allora dimmi come è andato il tuo compito? 

Paziente: Oddio, non è stato facile eh... (ride) ma ce l'ho fatta! (Orgoglio)  

T: Sì, immagino che quello che ti ho chiesto come esercizio non fosse semplice. Lo facevi tutti i giorni o qualcosa del genere?  

Paziente: Sì, tutti i giorni, ma a volte lo facevo per iscritto... 

T: E poi...?

Paziente: Beh, in quel momento è stato difficile, ma dopo è stato meno intenso. 

T: E allora? 

Paziente: Le idee a cui sto pensando... Inoltre ho un altro problema da sottoporvi. 

L’idea qui non è quella di trascrivere l’intero incontro ma di concentrarsi su ciò che, per me, “ha funzionato” e di riflettere sulle diverse potenziali strade che avrei potuto seguire. Charlotte evoca la calma e suggerisce subito di passare ad un problema che sembra essere prioritario. Sono il primo sorpreso da questa reazione perché, secondo me, questo lavoro richiederebbe più tempo. E soprattutto noto che gli esercizi non hanno aumentato l'ansia del paziente. La supervisione collettiva mi permette di capire che per un primo compito, quello del “romanzo traumatico” forse sarebbe stato preferibile. Ciò che è interessante è che quando Charlotte trasforma l'esercizio in scrittura, si fa carico del trattamento adattandolo lei stessa alle sue capacità.  

Mi è però ancora difficile sapere, in questo momento, se si tratta dell'evidenziazione di un problema che si va attenuando, e che lascia spazio all'enunciazione di un altro problema, apprezzato come più importante da Charlotte, o se si tratta di una possibile disorganizzazione del pensiero che ostacola la gerarchia e la definizione delle priorità delle idee, come si può osservare nei disturbi psicotici. D'altra parte, ho la certezza che il paziente si fida di me e vede interesse a continuare.  

Secondo problema, nuovo compito

Panoramica del problema 

Questa volta Charlotte menziona un corso sull'autostima offerto da Pôle emploi e che si svolgerà molto presto. Ha paura di andarci perché immagina che gli altri sapranno “che è malata” e “che non sa più fare niente”. Un problema spesso osservato nelle persone con disturbi psicologici: questa intima convinzione che gli “altri” sappiano di cosa soffri. Questa percezione errata limita notevolmente le loro interazioni sociali. A parte un'apprensione che potrebbe definirsi normale, dato questo contesto in cui si unisce a un gruppo di persone che non conosce, osserviamo ancora uno stress significativo in cui tutte le sue capacità sono messe in discussione e dove la rassicurazione non serve a nulla. Quanto al suo compagno, lo incoraggia a “muoversi” e a trovare un lavoro. Questo atteggiamento, seppur benevolo, non permette a Charlotte di parlargli ulteriormente perché ha l'effetto di creare in lei un senso di colpa.  

A questo problema Charlotte descrive ancora una volta un tentativo di soluzione dell'ordine di evasione che consiste nel voler pensare ad altro a tutti i costi. 

Secondo compito prescritto “la lista delle previsioni negative” 

In questo esercizio, alla persona viene chiesto di stilare un elenco quotidiano di ciò che teme di più. Annota tutte le sue aspettative ansiose, siano esse le sue idee, i suoi sentimenti, cosa potremmo dirle o no, farle o no e che la metterebbero in una posizione molto scomoda.  

Charlotte dovrà acquistare un quaderno dove svolgerà l'esercizio sopra descritto; prima e durante il periodo di tirocinio e questo ogni mattina fino al nostro prossimo incontro. Questo esercizio viene aggiunto al primo compito per consolidare le conoscenze del paziente. Obiettivo di questo compito: allontanare i suoi pensieri invadenti e tenere a bada le sue ansiose anticipazioni per sfruttare al massimo il suo tirocinio e le esperienze correttive positive che potrebbe portarle.  

 Ritorno dell'attuazione dell'attività da parte di Charlotte 

Charlotte appare sorridente e sembra essere “sopravvissuta” a questo stage. Descrive le sue paure e apprensioni ma anche i suoi successi. Chiedo a Charlotte quali sono i suoi compiti. Menziona innanzitutto il secondo compito che alla fine ha realizzato poco: tre volte in 15 giorni. Mi dice che a volte non aveva tempo o non trovava necessario fare l'esercizio.  

TH: E per il primo compito? 

Charlotte: No, non ne avevo bisogno 

T: Oh, perché?

Charlotte: Non ho più quelle idee in testa. 

T: È una buona notizia? 

Charlotte: Ehm sì. (Sorpresa)  

Evidenziare questo successo è stato, secondo me, importante perché qui la paziente è bloccata permanentemente in questa percezione di fallimento e sembra sorpresa dai suoi progressi. Alcuni pazienti con disturbi mentali hanno tali difficoltà con l'analisi e l'introspezione, incontrano così tanti ostacoli che li mettono in situazioni di fallimento, che può essere difficile per loro apprezzare anche le piccole vittorie. Qualsiasi processo formativo o anche quale sarà il suo progetto futuro (entrare in un'agenzia interinale), sembra preoccupare la paziente a causa degli stessi tentativi di soluzione. Alla paziente viene chiesto di continuare questo esercizio collaudato e di tornare da me solo se ne sente il bisogno. Charlotte ha richiesto molto sostegno negli ultimi anni nel campo della salute mentale. Attraverso questa azione, desidero collocare Charlotte in una nuova posizione in cui è lei a valutare, a sperimentare ciò che funziona o meno, permettendole così un piccolo passo verso la riconquista del “potere” su se stessa e sulla sua storia.

Nuove opportunità nel recupero dei pazienti

L'approccio strategico sistemico e l'incontro con Charlotte mi hanno reso consapevole, da un lato, dell'importanza del primo contatto e del tempo necessario ed essenziale per affrontare il problema della persona nella sua totalità, così come difeso dal concetto di recupero della salute mentale. 

“Per un risultato rapido devi prenderti il ​​tuo tempo” 

D'altra parte, l'approccio sistemico strategico mi ha reso consapevole dell'interesse dato alla visione del mondo del paziente. Charlotte, come molti pazienti che incontriamo, arriva nei nostri servizi con una diagnosi. Per lei rappresenta un ostacolo perché va contro la sua visione. Appare quindi fondamentale prestare particolare attenzione al modo in cui questo può essere recepito dal paziente e interessarsi agli ostacoli che esso può generare, sia nella sua vita quotidiana ma anche nella sua capacità di considerare progetti futuri.  

Charlotte si priva per molti mesi della discussione sulle sue emozioni e sui pensieri ad esse associati, per paura di non essere d'accordo con il consiglio della professione medica. La paziente lo spiega con tutte le sue proiezioni, plausibili o meno, in particolare sulle decisioni che potrebbero essere prese nei suoi confronti, sia che si tratti di un cambio di trattamento o peggio, di dover tornare al luogo di ricovero. Per lei, questo evoca il periodo della sua vita in cui tutto è cambiato.  

Se viene fatta una diagnosi di schizofrenia a esordio tardivo, il discorso del paziente durante le mie interviste riflette sintomi simili a quelli della sindrome da stress post-traumatico. Sono legati all'esperienza di sintomi impressionanti e alle loro ripercussioni su di lei ma anche sulla vita delle persone a lei vicine. Lungi da me voler affermare una diagnosi diversa, che non rientra nel mio campo di competenza, ma richiamare l'attenzione su ciò che ci riguarda e su ciò di cui bisogna tenere conto se vogliamo lavorare in collaborazione con il paziente, vale a dire la loro visione e le loro esperienze, siano esse realistiche o meno.  

Durante i colloqui, Charlotte si è fatta carico dei compiti prescritti senza aumentare la sua paura. Tuttavia, mi rendo conto che i miei riferimenti medici, quelli che consentono di formulare una diagnosi, a volte mi fanno dubitare della veridicità e/o della pertinenza dei commenti raccolti dal paziente così come della scelta delle mie azioni. Se l’OMS definisce la salute come uno stato di benessere fisico e mentale generale non dipendente esclusivamente dall’assenza di patologia, mi interrogo sulla possibile influenza negativa che la diagnosi può avere ancora oggi sul paziente tanto quanto sulla pratica della stessa esperti della salute.  

Nel mio lavoro, nonostante le visioni più umaniste offerte dal nuovo paradigma di recupero, osservo che il fondamento su cui facciamo affidamento, noi caregiver in ambiente psichiatrico, rimane la diagnosi medica. Questo agisce come se predestinasse i principali ambiti di cura, il che mi fa pensare alla teoria del Golem di Jacobson e Rosenthal in opposizione all'effetto Pigmalione che consiste nel condizionare un individuo con aspettative negative provocando una riduzione dell'autostima, del senso di sé -efficacia e prestazioni. In questo caso, gli operatori sanitari possono inconsciamente, con aspettative negative o sottovalutate sulle potenzialità o sul futuro del paziente, condizionare il paziente in modo tale da fargli perdere la fiducia in se stesso e quindi vedere diminuite le sue capacità. I caregiver, sotto l'influenza di una dottrina classificatrice, possono a loro volta influenzare le proposte e le modalità di cura, non sempre conformi alle aspettative e ai reali bisogni della persona. Possiamo vedere che stiamo soddisfacendo le aspettative istituzionali molto più spesso offrendo soluzioni ai pazienti in base a ciò che abbiamo a nostra disposizione, siano essi strumenti o know-how specifico.  

Normalmente il paziente deve essere informato del motivo per cui sta consultando. Il che può sembrare ovvio, un diritto. A differenza del caso di Charlotte, dare un nome ai propri disturbi a volte può fornire sollievo alla persona e ai suoi cari. Alcuni pazienti affermano che ascoltare una diagnosi dà loro una maggiore comprensione e comprensione di dove stanno andando . Le loro parole mi sfidano. Perché come può una diagnosi definita da una classificazione globale, principalmente il DSM, determinare da sola l'orientamento di un'intera vita, tralasciando le particolarità individuali e l'influenza del contesto, nozioni favorite dagli approcci sistemici?

“Non c'è nulla di definitivo nell'essere umano... Egli conosce solo l'incompleto. » (Corcos, 2015, p.203)

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