Un approccio sistemico all’insonnia

Articoli e video recenti

Articoli più visti

: di Chloé Subra-Yacoubovitch

Laureata con un Master in Filosofia, un DU in Relazioni Cliniche e Intervento Strategico e una certificazione in Ipnosi, Chloé SUBRA, professionista e formatrice, supporta individui, atleti e organizzazioni. È cofondatrice e responsabile didattica di Alter Horse, leader nell'equicoaching dal 2013.

Questo articolo presenta l'insonnia da una nuova prospettiva: quella dell'approccio sistemico. Esplora i diversi aspetti di questo comune disturbo del sonno, dai criteri diagnostici ai modelli interazionali, per comprenderne meglio i meccanismi e le implicazioni.

Identificare i diversi disturbi del sonno

Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali DSM-5 elenca 10 disturbi o gruppi di disturbi dell'alternanza sonno-veglia, inclusa l'insonnia .

Gli altri disturbi sono ipersonnolenza, narcolessia, disturbi del sonno legati alla respirazione, disturbi dell'alternanza sonno-veglia legati al ritmo circadiano, disturbi del risveglio nel sonno non REM, incubi, comportamento del sonno REM, sindrome delle gambe senza riposo e disturbi del sonno indotti da sostanze/farmaci. .

Insonnia: un disturbo del sonno molto comune

Alcuni numeri

Circa un terzo degli adulti riferisce sintomi di insonnia

Dal 10 al 15% dei disturbi diurni associati

Dal 6 al 10% dei sintomi necessari per il disturbo dell'insonnia.

Il DSM-5 specifica che, nella pratica generale, circa il 10-20% degli individui lamenta sintomi significativi di insonnia (Ohayon, 2002; Roth et al., 2006).

Tipicamente gli individui che soffrono di insonnia lamentano: “[...] insoddisfazione legata alla qualità, ai tempi e alla quantità del proprio sonno. Il disagio e il conseguente indebolimento durante il giorno sono caratteristiche essenziali di tutti questi disturbi dell’alternanza sonno-veglia. »

Infatti, il peggioramento delle condizioni dei pazienti durante il giorno è formalizzato da:

“[...] vari disturbi e sintomi diurni (Buysse et al. 2007), come affaticamento, diminuzione di energia e disturbi dell'umore. Possono essere presenti sintomi di ansia o depressione che non soddisfano i criteri per un disturbo mentale specifico, nonché una sensibilità molto elevata alle ripercussioni diurne della mancanza di sonno. »

Cos'è l'insonnia?

Criteri diagnostici del DSM-5

Il DSM-5 stabilisce un elenco di criteri diagnostici che consentono di distinguere i suddetti disturbi dell'alternanza sonno-veglia.

La classificazione dell'insonnia annotata 307.42 (F51.01) soddisfa i seguenti criteri:

Sintomi

La principale lamentela riguarda, negli adulti, l'insoddisfazione legata alla quantità o qualità del sonno, associata ad uno (o più) dei seguenti sintomi:

Difficoltà ad addormentarsi
Difficoltà a mantenere il sonno caratterizzata da frequenti risvegli o problemi a riprendere sonno dopo il risveglio.
Risveglio mattutino precoce con incapacità di riaddormentarsi.

I disturbi del sonno provocano marcato disagio o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo, educativo, accademico o in altre aree importanti.

Le difficoltà del sonno si verificano almeno 3 notti a settimana.
Le difficoltà del sonno sono presenti da almeno 3 mesi.
Le difficoltà del sonno si verificano nonostante condizioni di sonno adeguate.
L'insonnia non è meglio spiegata da un altro disturbo sonno-veglia né si manifesta esclusivamente durante quel disturbo (ad esempio, narcolessia, disturbo del sonno correlato alla respirazione, disturbo del sonno correlato al ritmo circadiano, parasonnia).
L'insonnia non è causata dagli effetti fisiologici di una sostanza (ad esempio, sostanza di abuso, farmaci).
La coesistenza di un disturbo mentale o di un'altra condizione medica non spiega la predominanza dei disturbi di insonnia.

La consultazione del DSM-5 costituisce un riferimento clinico e, in questo senso, consente di orientare l'anamnesi al fine di raccogliere gli elementi inclusivi o esclusivi per l'inquadramento della patologia. Inoltre, permette di discriminare l'insonnia da altri disturbi attraverso una diagnosi differenziale.

Esplorazione approfondita dell'insonnia

Arricchire la storia con domande di Richard J. Schwab (manuale MDS)

Per raccogliere tutti i dati utili alla diagnosi clinica, potrebbe essere rilevante

aggiungere all'anamnesi le domande di Richard J. Schwab (2022) nel manuale MSD.

Infatti, l'anamnesi di Richard J. Schwab raccoglie i seguenti dati:

la durata e l'età di insorgenza dei sintomi e qualsiasi evento (ad esempio, cambiamento di vita o di lavoro, nuovi farmaci, nuova malattia) che coincide con l'esordio del disturbo.
Dovrebbero essere annotati i sintomi del sonno e del giorno.

La qualità e la quantità del sonno vengono individuate determinando quanto segue:

Bedtime (eventi della buonanotte).
Latenza del sonno (tempo dall'ora di andare a dormire all'addormentarsi)
Numero e orari dei risvegli
Orario dell'ultima sveglia mattutina e numero degli impianti di risalita
Frequenza e durata dei sonnellini
Qualità del sonno (se è riposante)
Dovrebbero essere presi in considerazione anche il consumo e la sospensione di farmaci, alcol, caffeina e nicotina, nonché il livello e la durata dell'attività fisica.

Se notiamo che l'anamnesi di Richard J. Schwab non registra la frequenza dell'insonnia, né le sue recidive o eventuali comorbilità, essa presenta tuttavia il vantaggio di introdurre la nozione di eventi. Ci permette quindi di vedere come si svolge il disordine, cioè: come esiste.

Cos’è l’insonnia psicofisiologica?

Secondo il DSM-5: “Questo tipo di insonnia persiste ben oltre la risoluzione dei fattori precipitanti, solitamente perché i pazienti mostrano quindi un’ansia anticipatoria di un’altra notte insonne seguita da un altro giorno di stanchezza. In genere, i malati trascorrono ore a letto a rimuginare sulla propria insonnia e hanno più difficoltà ad addormentarsi nella propria stanza rispetto a quando dormono fuori. »

Inoltre, anche se si nota che l’insonnia deriva da fattori ambientali, genetici o fisiologici, si nota tuttavia che fattori temperamentali generalmente mantengono il disturbo: “Una personalità o uno stile cognitivo ansioso o pronto a preoccuparsi, una predisposizione ad alti livelli di la vigilanza e la tendenza a reprimere le emozioni possono aumentare la vulnerabilità all'insonnia. »

In Una logica dei disturbi mentali (2016, p.31), Wittezaele e Nardone sottolineano i limiti e gli svantaggi di una classificazione medica dei disturbi mentali.

“Per i terapeuti sistemici che siamo, ciò che manca soprattutto nel DSM è la descrizione delle reazioni dei pazienti quando si confrontano con le situazioni che generano i sintomi. »

E per aggiungere: “[...] il DSM fornisce una fotografia della persona laddove ci sarebbe bisogno di un filmato che mostri le interazioni tra il paziente e se stesso ed il suo contesto di vita. »

Tuttavia, nel DSM-5 notiamo, e anche se ciò è insufficiente, che:

“I fattori che perpetuano il disturbo, come cattive abitudini del sonno, orari di sonno irregolari e paura di non dormire, alimentano il problema dell’insonnia e possono contribuire ad un circolo vizioso che può portare alla persistenza dell’insonnia. »

Prenota una consulenza in ufficio a Parigi Montorgueuil o in remoto tramite videoconferenza

Riceviamo i nostri pazienti dal lunedì al venerdì.
Per fissare un appuntamento puoi chiamarci al +33 (0) 1 48 07 40 40
o +33 (0) 6 03 24 81 65 o anche farlo direttamente online
cliccando qui:

Prendi un appuntamento

Una visione sistemica dell’insonnia

L'approccio clinico all'insonnia introduce l'idea che la paura (o la paura di non dormire) potrebbe costituire un asse centrale all'interno del sistema percettivo-reattivo del soggetto, alimentando il problema dell'insonnia mantenendo un “circolo vizioso”.

Se nella diagnosi manca l’essenziale per il sistemista , cioè le reazioni comportamentali alla paura di non dormire, questa “ansia anticipatoria” viene introdotta contemporaneamente ad elementi contestuali (“i pazienti trascorrono ore a letto rimuginando sulla loro insonnia "), che a nostro avviso esulano dall'ambito della fisiopatologia e aprono forse una finestra su una visione sistemica dell'insonnia.

Fare sistema: introduzione ai principi fondamentali dell'approccio sistemico

L'approccio sistemico sviluppato dai membri della Palo Alto School descrive il disturbo come l'irrigidimento del sistema percezione-reazione del soggetto mantenuto e alimentato da ripetuti tentativi di soluzioni disfunzionali.

Le proprietà fondamentali dei sistemi giustificano la loro naturale tendenza a mantenersi attraverso un fenomeno di autoregolamentazione che aumenta la resistenza al cambiamento.

L’omeostasi , innanzitutto, giustifica la propensione del sistema ad evitare cambiamenti per preservare il suo ambiente. I suoi meccanismi regolatori gli permettono di mantenere uno stato stabile secondo un principio fisico di inerzia newtoniana: il cambiamento è movimento. Richiede forza, energia e rischio. Questa omeostasi è epistemologica e non assiologica: un sistema può essere disfunzionale e cercare di mantenersi. Gli effetti di questa regolazione disfunzionale vengono poi riutilizzati per alimentare il sistema disfunzionale in un ciclo precedentemente descritto come circolo vizioso .

Poi il principio di equifinalità La struttura delle interazioni di un sistema alla volta spiega il suo funzionamento meglio della storia del sistema. Il sistema attuale si giustifica da solo. Di conseguenza, e seguendo un principio circolare piuttosto che una causalità lineare, il chiarimento delle attuali modalità di funzionamento o disfunzione del sistema consente di risolvere le disfunzioni e non lo studio delle cause precedenti.

Infine, il principio di totalità La circolarità delle cause costituisce un tutto che, in virtù delle proprietà emergenti e imprevedibili delle parti correlate, è più della somma delle sue parti. È il sistema stesso a spiegare il comportamento degli individui e non viceversa.

Necessariamente relazionale e interazionale, ispirato alla teoria cibernetica di Bateson che evidenzia l'esistenza di cicli di feedback nei sistemi fisiologici e tecnici, qualsiasi sistema è pensato in termini di feedback.

“In qualsiasi sistema, gli ingressi vengono trasformati in uscite dal trasformatore. Gli input derivano dall’influenza dell’ambiente sul sistema e gli output dall’azione del sistema sull’ambiente. Chiamiamo allora feedback loop, o feedback loop in inglese, il meccanismo che restituisce all’input del sistema, sotto forma di dati, il risultato di una trasformazione o di un’azione a seconda dell’output” (Cambien, 2008, p. 22).

Nel 1951, Bateson e Ruesch traspongono cautamente l’approccio concettuale sistemico alle relazioni umane (Wittezaele, Garcia-Rivera, 1992) nel loro lavoro Communication and Society.

L’illuminazione sistemica impegna una lettura interazionale dei processi di comunicazione tra gli elementi di un sistema, solcando il solco di campi di indagine contestuali in continuità gestaltica.

Le relazioni interpersonali e soprattutto familiari vengono rilette in questa luce, in particolare attraverso l'osservazione della comunicazione dei pazienti schizofrenici.

Ma come comprendere questo principio retroattivo nel rapporto con se stessi?

Il pattern interazionale di un disturbo autoreferenziale

Nell'ambito della difficoltà nel mantenimento del sonno o nella ripresa del sonno dopo un periodo di veglia, lo studio del sistema percettivo-reattivo attraverso la stesura di un diagramma interazionale permette di visualizzare le problematiche della comunicazione intrapersonale. Per comunicazione intendiamo l'emissione e la ricezione di segnali che si influenzano reciprocamente. In questo tipo di disturbo la percezione del soggetto influenza la sua reazione che alimenta la sua percezione in un processo infinito il cui inevitabile esito è l'irrigidimento del disturbo.

Un primo episodio di insonnia può generare una sensazione di disagio e far sorgere la paura che questo disagio persista o si ripeta. La paura percepita deve essere compensata da tentativi di soluzioni – o reazioni – che obbediscano a logiche tipiche diverse.

Tra le varie tipologie di risposte a questa paura troveremo, ad esempio, non voler andare a letto finché non si sarà estremamente stanchi per proteggersi da future insonni; compensare il debito di sonno con dei sonnellini; il fatto di sviluppare rituali invasivi o anche il fatto di ignorare l'insonnia fingendo di dormire senza riuscirci.

Queste risposte o reazioni sono il risultato di esperienze passate, generalmente fruttuose. Vedendo che in questo specifico e nuovo contesto la risposta non funziona, il soggetto è tentato di fare ancora la stessa cosa , imputando il fallimento della sua strategia all'intensità o alla quantità della risposta piuttosto che alla sua qualità.

Alla paura di non dormire si aggiunge la consapevolezza della propria impotenza ad attuare una soluzione funzionante. La mente inciampa su questo fallimento; la paura aumenta esponenzialmente; la reazione diventa più densa. Ecco come si costruisce il ciclo di feedback autoreferenziale.

Sia che queste risposte obbediscano a una logica di controllo, evitamento o credenza, tutte sono guidate da un'intenzione comune che è quella di voler dormire.

In Non dormire , Marie Darrieussecq (2021, p.200-201), formula così il paradosso: “Per dormire, non devi voler dormire. (...) Come possiamo volere ciò che dovrebbe essere ovvio? Non possiamo decidere di ballare con grazia... Volere la spontaneità è irrigidirsi... Volere dimenticare è ricordare ancora... E volersi innamorare è il matrimonio della ragione...

“Voler addormentarsi consapevolmente”, disse il dottor Zivago con buon senso, “è sicuramente insonnia. » L'insonnia si nutre della fatica di dormire come i fantasmi si nutrono della nostra paura. »

Da una prospettiva sistemica, il terapeuta deve quindi lavorare per identificare questo ciclo di feedback e i tentativi di soluzioni ridondanti altrimenti utilizzate come strategia dal paziente.

Tuttavia, l'identificazione della circolarità costituisce solo le premesse di un intervento pensato strategicamente, vale a dire con la preoccupazione permanente dell'adesione del paziente a questo voltafaccia strategico che si opporrà, in un certo senso, a se stesso.

“Come”, ci si chiede, “si può motivare una persona ad accettare un’interpretazione della “realtà” diversa dalla propria? » ci chiediamo in Strategia della terapia breve (Watzlawick, Nardone , 1997, p.172)

Qui entriamo nel campo delle emozioni.

Il dietrofront di cui parliamo, ben a monte del suo scopo (fermare tentativi di soluzioni ridondanti e poi, talvolta, prescrizioni a 180°) avviene sull'anamnesi in particolare attraverso la riformulazione , e in questa, sulla ridefinizione della questione. Anche la determinazione dell’obiettivo potrebbe essere influenzata.

Ne risentono la costruzione, la percezione, l'interpretazione del disturbo per il quale il cliente viene a consultare; la bussola emotiva, in preda al panico, come per effetto di un'inversione del campo magnetico.

A questo punto di congiunzione il sistema non può più essere pensato senza strategia.