El diálogo estratégico

 El proceso dialógico

Un diálogo clínico eficaz, estructurado en torno a los “objetivos” buscados por el cliente, debería tener el efecto de mejorar la calidad de la atención. El cliente debe tener la sensación natural de un viaje de “descubrimiento conjunto”. Esto es lo que ayuda a los pacientes a ganar confianza, fortalecer los sentimientos de empatía y comenzar el proceso de cambio desde el inicio del tratamiento. Esto ayuda considerablemente a construir la solución. Debemos tener en cuenta que estos elementos se conocen como factores comunes para una terapia buena y eficaz (Hubble et al., 1999). Al utilizar "preguntas circulares", "preguntas con la ilusión de una alternativa", "reencuadre cognitivo", "paráfrasis", "metáfora" y "anécdota", podemos crear un semiestructurado que transforme el encuentro terapéutico. Aristóteles definió las condiciones para una retórica eficaz: implica el uso del ethos (esencialmente la credibilidad de mi argumento, ¿confío en ti?), el patetismo (emociones, o incluso más para el cliente, ¿me importa lo que me digas? ( Usar la lógica, para el terapeuta esto puede ser crucial, porque el cliente puede preguntarse si lo que usted está diciendo es correcto y apropiado para su situación (¿para mi situación dada?).

Entonces, lo que podemos decir hasta ahora es que el estilo y la técnica son de primordial importancia, cómo le prestamos atención y lo usamos depende de nosotros. También hay que reconocer que en presencia de otra persona, todo comportamiento es una forma de comunicación y tiene valor comunicativo. Cuando creemos que podemos no ser directivos, hacemos la vista gorda ante la "realidad" humana. Hay que entender que es el terapeuta quien hace las preguntas, pero a quien rara vez se le pueden hacer preguntas, el terapeuta fija la hora de la cita y la finaliza cuando lo considera necesario, cambia su lenguaje corporal y el tono de voz. cuando está de acuerdo o en desacuerdo con el cliente que tiene delante, le indica dónde sentarse y todo esto normalmente se hace en su "terreno". Nuestra influencia indirecta en el proceso de interacción humana conocido como terapia es significativa. También puede ser importante señalar que el único otro momento en el que experimentamos este tipo de relaciones de poder es probablemente en la niñez y tal vez no sea sorprendente que las personas vuelvan al tipo de relaciones que ya experimentaron en ciertas situaciones condicionadas.

Comunicación efectiva para el cambio psicoterapéutico

Lo que debería hacer un diálogo eficaz es utilizar una forma sutil de comunicación para inducir el cambio desde la primera reunión. Se puede considerar que un diálogo sistémico interactivo transforma la naturaleza de cualquier encuentro clínico inicial de uno de investigación y diagnóstico a uno que ayuda al médico a evaluar la "verdadera" naturaleza del problema e intervenir en el proceso funcional del problema. Se convierte en una intervención que cambia el problema que estamos trabajando, pero también nos ayuda a definir el problema y por tanto a distinguir el tipo de percepción/problema. Por ejemplo, simplemente pregúntele a un paciente que sufre un trastorno de ansiedad si enfrenta o evita sus problemas cuando los enfrenta. Cuando se elabora, esta simple pregunta puede ayudarnos enormemente a discernir la percepción y el comportamiento fóbico y obsesivo.

Esta intervención dialógica inicia el cambio terapéutico en la fase inicial. Aquí el trabajo parece sutil, pero al mismo tiempo complejo. En terapia nos encontramos con pacientes que llegan con una definición demasiado clara de su problema, demasiado rígida y demasiado segura. Y en este caso, las preguntas ayudan a ampliar la perspectiva. En otros casos, los pacientes pueden venir con una idea demasiado vaga de su problema y por eso las preguntas nos ayudan a centrar su mente en algo concreto y alcanzable. Una vez establecido el objetivo, el diálogo pasa de lo general a lo específico y se vuelve cada vez más estrecho con el uso de preguntas discriminatorias que llevan al médico a descubrir cómo funciona el problema individual y único de la persona, en su propio contexto único (Gibson, 2019a; Nardone, 2007; Portelli et al., 2013).

Las fases del diálogo

Etapa inicial

Esta fase debe comenzar con preguntas que ayuden a definir el problema o el objetivo a alcanzar. En este caso conviene utilizar preguntas circulares, pero también preguntas lineales y simples, modificándolas y elaborándolas paulatinamente para empezar a incluir preguntas con la "ilusión de una alternativa". Las preguntas con la ilusión de una alternativa se vuelven relevantes tanto para el médico como para el paciente y se convierten en una herramienta eficaz para realizar el tratamiento. Las preguntas con la ilusión de una alternativa están estructuradas de modo que contengan dos posibles respuestas opuestas. El cliente tendrá que elegir el que mejor se adapte a su situación. Pueden ser abiertos y honestos o cargados y, utilizados eficazmente, tener un efecto positivo en el resultado. A medida que avanza el diálogo, la secuencia de preguntas se estructura como una especie de "embudo" que comienza con preguntas generales y gradualmente se reduce a las características más relevantes del problema de la persona (por ejemplo, con anorexia: "¿Preferirías cambiar lentamente y de una manera más rápida?"). ¿de manera controlada? ¿O rápidamente y de manera descontrolada?” La pregunta es una ilusión porque parece que hay elección, sin embargo oscila entre cambiar de una manera o cambiar de otra, de cualquier manera está orientada al cambio.

Fase secundaria 

Recapitular y reformular lo que el paciente ha dicho ayuda a redefinir el problema con él y hacer un balance del trabajo realizado hasta el momento en la sesión. El recorte circular y la paráfrasis pueden utilizarse, y suelen utilizarse. Entonces, después de una secuencia de dos o tres preguntas al cliente, debemos replantear lo que dijo y resumirlo en el diálogo: “hasta ahora…”. Esto nos permite confirmar si hemos comprendido correctamente su percepción de las “cosas”. La aceptación de reformular y parafrasear es también una forma sutil de autoengaño y autoconvicción. La paráfrasis eficaz no se limita a la verificación, también puede permitirnos reorganizar o repuntuar la secuencia de acontecimientos.

Fase terciaria y fase de prescripción 

Sólo una vez que hayamos involucrado al cliente, definido el problema y calificado sus necesidades desde su perspectiva podremos pasar a la fase de prescripción. En esta etapa, el paciente debe estar preparado para realizar las intervenciones propuestas por el terapeuta. La fase de prescribir un buen diálogo se vuelve inevitable y la prescripción o intervención propuesta por el terapeuta se destaca como una conclusión lógica de lo sucedido antes. El uso de metáforas, aforismos y anécdotas, para evocar la sensación deseada hacia determinadas conductas, como asco, miedo, ira, placer, etc., debe apuntar directamente a la percepción disfuncional de la persona que mantiene el problema del que el paciente quiere liberarse. él mismo. El ex primer ministro británico Clement Atlee dijo una vez que ser político es "ser en parte carnicero y en parte cirujano": después de haber eliminado grandes cantidades de datos irrelevantes a través de nuestro diálogo, y luego haber llevado quirúrgicamente el trabajo hasta el guión interactivo redundante, deberíamos agregar el final toque cuál es la receta. En este punto, el paciente debería recibir la "dosis" correcta para su problema. Pedir demasiado al paciente no cambiará la situación, pero a la inversa, pedir demasiado podría bloquear o impedir el cambio y conducir al fracaso de la terapia.

comunicación analógica

Según White (1989), el lenguaje analógico puede utilizarse para externalizar el problema, es decir, el problema puede convertirse en una entidad separada y, por tanto, externa a la persona o relación que se consideraba el problema. En otras palabras, “el problema se convierte en problema”. El uso del lenguaje analógico y figurado ayuda a reducir la resistencia al cambio, ya que a los pacientes no se les pide nada y sólo sus comportamientos u opiniones. El mensaje se transmite, por así decirlo, de forma disfrazada. Las sugerencias pueden estar integradas en una historia o comunicadas a través de metáforas de manera que el sujeto no esté directamente involucrado, pero el poder evocador de la historia o imagen contrarresta las concepciones y comportamientos del paciente. El lenguaje analógico puede utilizarse para crear aversión a un comportamiento indeseable o para promover una alternativa más funcional (Gibson et al., 2016).

Proponer soluciones

La fase de prescripción debe considerarse una de las etapas más importantes de la terapia porque es tanto el final como el comienzo de la terapia. Esta fase debe tenerse presente durante todo el diálogo. Comience la terapia con el fin en mente.  

Cambiar

La comunicación orientada al cambio debe estar entretejida en el tejido mismo de cada elemento del diálogo, que incluye los aspectos verbal, no verbal y paraverbal de la comunicación. Al adoptar un enfoque de comunicación eficaz, podemos estar más seguros de que el cliente implementará las intervenciones prescritas y el cambio deseado (Gibson, 2013a, 2019b, 2019c; Nardone, 2007; Gibson et al., 2016).

Lenguaje y estructura

Adaptar nuestro modo de comunicación a las percepciones únicas del cliente, únicas e irrepetibles, introduce un aspecto importante que conduce al cambio. Si no fertilizamos el suelo, es posible que las semillas del cambio nunca echen raíces. Al centrarnos en la comunicación y prestar atención a los axiomas de la comunicación (Watzlawick, et al., 1967), podemos encontrar formas de ayudar rápidamente al cliente. Estos modos de comunicación le permiten sortear los cuatro tipos de resistencia de los que hablamos anteriormente. El uso de prosodia (o pausas para énfasis y concentración), repetición sugerente y estratégica de la prescripción y la introducción de redundancia (como el uso de una palabra clave), l La introducción de una redundancia (como el sonido de los mandatos que se encuentran en asonancias posthipnóticas), combinado con el momento de la prescripción, todo ello aumenta la probabilidad de que el cliente nos siga para salir de sus trampas mentales, relacionales y emocionales conductuales. Una vez liberado y en la sesión final de terapia, se le debe decir al cliente qué hemos hecho para lograr el cambio y debemos eliminar cualquier sensación de misterio de nuestro trabajo. El cliente debe darse cuenta de que es él quien provocó su cambio y que sólo hemos conseguido ayudarle a salir de su propio camino, aumentando así el sentido de autonomía y la fe en sus propios recursos.