Les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) touchent aujourd’hui des millions de personnes. Cet article détaille les différentes natures du TOC, les facteurs déclenchant, les symptômes et les traitements par l'approche systémique.
Les chaînes de l'habitude sont trop faibles pour être senties, jusqu'à ce qu'elles soient trop fortes pour être brisées
Samuel Johnson, 1789
Le trouble obsessionnel compulsif en chiffres
Nous pouvons désormais affirmer que des millions de personnes dans le monde sont touchées par les TOC. Jusqu'à 50 % des cas tombent dans la catégorie des troubles graves et moins d'un quart sont considérés comme des cas légers. On pense que la fréquence des TOC dans la population occidentale se situe entre 2,5 % et 4 %, mais comme nous l'avons dit précédemment, nous considérons aujourd'hui qu'elle est quatre fois plus élevée. Il a toutefois été récemment classé dixième cause d'invalidité dans le monde dans l'étude Global Burden of Diseases et le TOC est désormais considéré comme la quatrième maladie mentale la plus courante dans de nombreux pays occidentaux.
La magie et les éléphants
Commençons par l'histoire d'un hôpital psychiatrique dans lequel un patient effectuait continuellement un rituel consistant à frapper ses mains de manière répétée. Un autre patient, intrigué par ce comportement apparemment bizarre, lui a demandé : "Pourquoi faites-vous cela ?" et le patient a répondu : "pour faire fuir les éléphants". Ce à quoi l'autre patient a répondu : "Mais comme vous pouvez le voir aussi bien que moi, il n'y a pas d'éléphants ici". Le patient qui répétait le rituel a répondu : "Oui, maintenant vous voyez pourquoi je le fais, ça marche". Cette histoire simple, j'espère, transmet au lecteur la logique apparemment bizarre qui sous-tend le trouble obsessionnel compulsif, une réalité dans laquelle, l'explication logique et rationnelle peut avoir peu ou pas d'effet du tout (je parlerai plus tard et longuement, dans ce blog, des façons d'utiliser une nouvelle approche de la logique non ordinaire qui nous permet de surmonter rapidement certains des troubles psychologiques les plus complexes).
Obsessions, compulsions, TOC, qu’est-ce que c’est ?
Une obsession est une pensée ou une image importune qui se répète dans l'esprit d'un patient et dont la cessation échappe largement à son contrôle volontaire. Ces obsessions peuvent être difficiles à ignorer. Ces pensées peuvent être dérangeantes, ce qui peut provoquer un sentiment de détresse et d'anxiété chez une personne. Une compulsion est une chose à laquelle on pense ou que l'on fait de manière répétée pour soulager l'anxiété. Ces rituels peuvent rester cachés ou être évidents ; il s'agit de rituels tels que dire une phrase dans sa tête pour se calmer, ou vérifier que la porte d'entrée est bien fermée. Les patients peuvent croire que quelque chose de mal va arriver s'ils ne font pas ces choses. Ils se rendent souvent compte que cette façon de penser et ce comportement ne sont pas logiques, mais ils ont quand même beaucoup de mal à s'arrêter. Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) peut être considéré comme une perception de la réalité basée sur une phobie qui pousse le patient à réagir, au moyen de pensées, de formules ou d'actions compulsives, pour tenter de réduire ses craintes. Il est aussi lié au stress, angoisse et troubles anxieux. Les solutions habituelles adoptées par les patients souffrant de troubles obsessionnels compulsifs pour faire face aux situations de panique consistent soit à éviter ces situations, soit à effectuer des compulsions ou des rituels. Certaines situations, personnes ou objets provoquent une telle peur qu'ils sont complètement évités (Gibson, Portelli et Papantuono, 2022). Rarement abordé dans les premières publications cliniques et jusqu'au début des années 1980, le TOC était généralement considéré comme un trouble très rare.
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Remarquer et comprendre un comportement ritualisé
Les TOC s'expriment de différentes manières et il y a autant de modes d'expression que de personnes qui les développent. Les schémas les plus courants sont l'obsession de la saleté et des germes, suivie du lavage des mains et du corps, puis finalement de l'évitement de tous les objets que les patients supposent être contaminés. Il ne s'agit pas toujours d'endroits réellement sales, mais des espaces et des lieux que le patient perçoit comme étant sales. Ainsi, pour la population générale, certaines de ces surfaces, certains de ces instruments et certains de ces lieux semblent en fait extrêmement propres et parfaitement sûrs. Nous voyons aussi régulièrement des patients qui se lavent excessivement les mains et qui, parfois, évitent complètement de sortir de chez eux et finissent par être confinés à la maison en raison de leur peur morbide des germes, de la saleté et des infections. Un autre schéma commun et fréquent que nous observons est un doute obsessionnel, suivi d'une compulsion à vérifier les choses à plusieurs reprises. Au lieu de résoudre l'incertitude du patient, la vérification et la re-vérification augmentent le doute et contribuent souvent à des doutes encore plus grands, qui conduisent à de nouvelles vérifications. Ces doutes peuvent également créer un sentiment de culpabilité pour avoir oublié quelque chose d'essentiel ou la crainte d'avoir commis une action immorale.
Les troubles obsessionnels compulsifs peuvent impliquer :
- La peur de la contamination
- Vérification ritualisée
- Pensées intrusives.
- Perfectionnisme
- Accumulation d'objets
- Troubles de l'alimentation, vomissements, boulimie et hyperphagie.
Incapacité à reconnaître les TOC
Il y a rarement, voire jamais, de cas de TOC "faciles" à traiter. Nous constatons généralement que les patients ou les médecins ne parviennent pas à reconnaître les symptômes de ce trouble, en particulier à ses tout premiers stades. Même à des stades plus avancés, les patients ne reconnaissent pas leur propre nature apparemment irrationnelle, ce qui entraîne une immense souffrance pour eux et leurs familles. Très souvent, nous constatons que même les professionnels de la santé chargés de soigner les personnes souffrant de troubles psychologiques ou médicaux n'examinent pas régulièrement la possibilité d'un TOC lors de l'évaluation clinique, du diagnostic et du bilan. Or au commencement, il est fondamental d’identifier les troubles anxieux. Parfois, certains patients présentent les deux stratégies d'évitement et de contrôle, ce qui rend le diagnostic complexe.
Peur et plaisir, des émotions à l’origine des TOCs ?
Nous pouvons distinguer les compulsions obsessionnelles basées sur la peur (comme se laver les mains pour éviter la contamination) de celles basées sur le plaisir (comme les achats compulsifs, le syndrome du vomissement ou le jeu pathologique et ainsi de suite), où les rituels sont continuellement répétés sur une longue période de temps pour générer un effet agréable. Cette transformation d'un problème basé sur la peur ou la colère en une compulsion basée sur le plaisir est grandement favorisée par la structure du cerveau et sa capacité à trouver du plaisir dans la répétition (Laborit, 1978). Les différences générales dans la description du TOC conduisent à des modèles de recherche et des méthodes de traitement différents. Parallèlement, le trouble anxieux contribue à rester dans l'épuisement du mécanisme du stress.
D’autres TOC sévères existent, par exemple l'habitude extrême de se ronger les ongles jusqu'au sang, les TOC de lavage de main, tri de vêtements, sucer son pouce, ou la misophonie (haine des sons) ou encore les compulsions à l’internet.
Le traitement des TOCs par l’approche systémique
Le systémicien Padraic Gibson nous éclaire sur le traitement des TOCs avec la thérapie brève systémique. Padraic Gibson est thérapeute familial et superviseur. Il travaille en Irlande, en Italie et à Malte. Il est associé principal à la recherche et chargé de cours à la Dublin City University et directeur clinique de The OCD Clinic®.
Grâce à des recherches cliniques approfondies fondées sur la pratique, nous avons constaté que, dans de nombreux cas, les symptômes peuvent commencer à apparaître dès l'enfance et le début de l'adolescence, et que chez la majorité des personnes avec lesquelles nous travaillons, les symptômes ont existé et commencé avant que le patient ait vingt ans (Rassmussen & Eisen, 1992) ;
Comment évolue un TOC ?
1. Le doute : Certains TOC commencent par un doute qui déclenche une série de rituels de protection qui réparent ou préviennent le problème de la peur. Le doute peut porter sur la possibilité d'être malade ou de souffrir d'une maladie, d'être un pédophile ou un meurtrier, etc.
2. Croyance, idéologie, moralité ou superstition rigides : Lorsque les patients créent un code moral trop rigide pour vivre, cela peut conduire à toutes sortes d'obsessions mentales, voire à des troubles alimentaires ou des blocages relationnels. Le patient qui a ce type de modèle mental et de croyances essaie régulièrement de s'adapter ou d'adapter le monde à ses croyances morales rigides.
3. Le rationnel devient irrationnel par la pensée : Le trouble obsessionnel-compulsif est créé de cette façon lorsqu'une personne réfléchit trop pour essayer de prévoir toutes les conséquences possibles d'une décision. À ce stade, le processus rationnel de recherche d'une réponse raisonnable conduit à un résultat irrationnel sans fin de questions et de réponses compulsives. Il existe de nombreux autres exemples de processus rationnels qui, poussés à l'extrême, deviennent irrationnels.
4. Phobie de la santé préventive : Lorsque le trouble obsessionnel-compulsif est déclenché par une phobie de la santé préventive, il est obtenu en essayant d'empêcher un malheur de se produire, comme une maladie ou une infection. Cette peur de l'infection peut être basée sur son effet sur eux-mêmes ou sur la crainte de contaminer d'autres personnes, comme leur famille élargie, leurs collègues de travail ou leurs enfants. Dans ce processus, la démarche préventive se transforme en une véritable réponse phobique.
5. Le traumatisme : Comme nous l'avons vu précédemment, le TSPT génère une réponse phobique aux pensées intrusives et aux souvenirs traumatisants et, dans ce cas, nous voyons des personnes faire des choses pour s'endormir du traumatisme. Douche, consommation de drogues, rituels spécifiques ou automutilation.
Comment soigner les TOCs
Face aux troubles anxieux et au doute pathologique, comment aider une personne ? Comme nous pouvons le voir, les tentatives de solutions pour éviter une situation effrayante ou pour s'immuniser contre la douleur ou atténuer l'anxiété et la peur, créent l'illusion que cela fonctionne au début, mais après un certain temps, l'individu est incapable de les arrêter. Lorsque le trouble a été construit, le problème pour l'individu n'est plus la peur originelle, qui l'avait poussé à déclencher les actions ritualisées, mais l'incapacité à cesser l'exécution des rituels. C'est l'exemple classique de la façon dont une tentative de solution devient un problème. Comme l'a écrit Samuel Johnson, "les chaînes de l'habitude sont trop faibles pour être senties, jusqu'à ce qu'elles soient trop fortes pour être brisées". Nous approfondirons ce sujet dans des articles ultérieurs.
L’approche systémique et stratégique est très efficace dans le traitement des TOCs. L’hypnose est également efficace (Lire à ce sujet : Traverser la peur et l'anxiété grâce à l'hypnose et l'auto-hypnose. Michele Ritterman.)
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Où se former ?
Les troubles obsessionnels et compulsifs font partie des psychopathologies étudiées dans la troisième année du cursus LACT et dans le Mastère clinique de Giorgio Nardone (CTS).
